7. Ulusal Madde Bağımlılığı Kongresi ve Derlemeler – Dr Niyazi Uygur

Değerli meslektaşlarım

Bu yazımı 7. Ulusal Alkol ve Madde Bağımlılığı Kongresinde işlenecek konuları ve program içeriğini inceledikten sonra kongre öncesinde kaleme almak gereği duydum. Öncelikle konuların özenle seçilmiş olduğunu, gecikmiş yada ertelenmiş birçok önemli konuya yaklaşımı nedeniyle düzenleme ve Bilimsel Kurullarını yürekten kutluyor ve başarılar diliyorum.

1969’dan başlayarak alkol bağımlılarının, 1971’den itibarende ilaç ve madde bağımlılarının tedavi programlarına katılmış ve uygulamış bir üyeniz olarak bu konuda bir ölçüde katkı sunabileceğimi sanıyorum.Yazıyı kısa tutmak ve sizleri sıkmamak için bugün yalnızca opioid bağımlılığında uygulanan agonist ve antagonist yaklaşımlar üzerinde duracağım ekte sunduğum METADON’la ilgili basın bildirisi 28 Kasım 1996 tarihinde perşembe akşamı Sağlık Bakanı Yıldırım AKTUNA’nın TV kameraları karşısında “Önümüzdeki haftadan itibaren Türkiye’de metadon uygulamasını başlatıyoruz, ilaç harcamaları devletçe karşılanacaktır.” açıklamasını takiben 2 Aralık 1996 pazartesi günü yazılı ve görsel basın yayın organlarına iletilmiştir. Bu girişimim yapılan sözleşme ve anlaşmaların iptal edilmesini, metadon’un da eroin, kokain gibi yasa dışı maddeler grubuna sokulmasını sağlamıştır.Bu bildiriye 01.04.2005 tarihinde yürürlülüğe giren yeni T.C.K.’nın ilgili değişiklikler dışında bugünde ıslak imzamı koyarım bildirinin sonundaki dip nota rağmen Sağlık Bakanı ve Bürokratları görüşümü almaya yanaşmamışlardır.Sanırım aradan geçen 15 yılı artık makul bir süre sayabiliriz.

Agonist madde uygulama olanağı bulamayan kimi özel tedavi kurumları ve meslektaşlarımız ithal izni olmadığı halde tezgah altı pazarlanan antagonist ilaç uygulamasına yönelmişlerdir. A. KALYONCU ve Ark. Opiate Bağımlılığında antagonist tedavi: Naltrexone odaklı çalışmalardan derlenmiş makalenin özü ve özetini sunuyorum. (Bağımlılık Dergisi 2000  1 (1) , sayfa 43-49)

Morfin antagonisti ilaçların asıl kullanım alanı doz aşımı ve koma durumunda ACİL, YOĞUN BAKIM ve REANİMASYON üniteleridir.Bunlardan solunum inhibisyonu için en etkili olanı Nalorphine’dir. Yoğun bakımda Naloxone tercih edilmekle birlikte Naltrexone’da uygulanmaktadır. Antagonistlerin morfin reseptörlerine affiniteleri oldukça yüksektir. Onları bloke ettiklerinden organik, yarı sentetik, sentetik tüm agonistlerin etkilerini önlerler. Klinikte arındırma aşamasında uygulanmalarına gerek yoktur. En geç 72 saat içinde ortaya çıkacak yoksunluk sendromunu öne çekerler.Tablonun dahada ağırlaşmasına neden olabilirler.

Bağımlılar antagonist ilaç kullandıklarında narkotiklerden bekledikleri zihinsel yaşantıyı yaşayamadıkları için sürekli kullanımı önerilsede %90’ı bu öneriye uymaz, geri kalan %10’da geçici bir süre için alırlar. Ancak yargı kararıyla denetimli serbestlik programı içinde olanlar uymadıkları takdirde cezaevine girecekleri yasal baskısına ek ve destekleyici olarak önerilebilir.

Antagonistlerin kokain bağımlıları için hiç anlamı ve yararı yoktur.

Bilim etik kurallarını yok sayarak Naltrexone’u desteklemeyi iş edinmiş görünen kimi yazarlar “opioid bağımlısı değil ise naltrexone’un plasebo’dan farkı yoktur savını öne sürebilmişlerdir.Bu savın doğruluğunu kabul edersek; naltrexone’un iddia edildiği gibi tüm morfin reseptörleri için spesifik etkisi olduğunu öne sürenlerin savı yanlış olmalıdır. Bu da seçici bir etkinlik demektir. Oysa; Naltrexone endomorfin reseptörllerini de tuttuğundan ağrı eşiğinde düşme, orgazm kaltesinde düşme, katıla katıla gülme/ağlama anlarında endomorfin salınımının etkisini yaşatmadığı için anhedoni ve disforiye yolaçmak durumundadır.

Olgu sayısı ve izleme süresi bakımından büyük ölçekli çalışmalar antagonist ilaç almaya devam ettiğini ifade edenlerle hiç ilaç almayanların tedaviye uyumsuzluk (yani opiyat / agonistlere devam) bakımından farklılık göstermediğini saptamışlardır. Buna rağmen yararı olamyan / alınmayan bir ilacın reçeteye yazılmasının anlamı ekonomik savurganlıktan başka bir şey olamaz. Opioit bağımlıları Naltrexone’a odenli isteksizdirki yakın çevresinin denetimi, tedaviye verdiği desteğe rağmen uyumsuz olanlar için 2 ay aralıklarla cilt altına implante edilen pellet formları geliştirilmiştir.

Opioit bağımlıları için önerilen optimal doz 50mg / gün  olduğu halde 300mg / gün  uygulanan denekler üzerinde yapılan bir çalışmada (açıklanmıyor ama alkol bağımlısı olan deneklerden bu ilaç eroin bağımlılarının tedavisindede kullanılmaktadır bilgisi verilerek onay alınmış olmalı.) transaminazlar yükseldiği için Naltrexone uygulamasına son vermek zorunluluğu doğmuştur.

Naltrexone’nun fetus’a teratojenik etkisi yeterince araştırılmamıştır.

Acil durumlar dışındaki cerrahi girişimler için genel anesteziden 72 saat önce kesilmesi önerilmektedir.

Tüm bu bilgi ve bulgulara rağmen Naltrexone’a odaklanmış yayınlarda alkol bağımlıların tedavisinde yeni bir seçenek olarak söz edilmesi ilginç bir paradoks oluşturmaktadır. Oysa; Naltrexone alanlarla plasebo alan alkol bağımlılarının en geç 3 ay içinde alkol kullanmaya başladıkları saptandığı halde; alkol endorfin reseptörleri üzerinden etkili olmaktadır. Dolayısıyla Naltrexone onlarıda bloke ettiği için vs. gibi kuramsal savlarla yeni endikasyon alanı oluşturma çabaları oldukça dikkat çekicidir.

Bana göre en önemli ve yaşamsal olan opioid bağımlıları klinikte arındırma dönemindeyken hastane sonrası Naltrexone’uda almayarak yada birden keserek maddeye dönüş yaptıklarında kullandıkları maddeye karşı toleranslarının düşmüş olduğu bu nedenle kesinlikle hastane öncesi kullandıkları son dozlarla başladıkları takdirde doz aşımı nedeniyle ölümlerine sebep olacağı yönünde uyarılmalı ve bilinçlendirilmelidirler.

İlaç sektörü (tanınmış bir kalp cerrahımızın ifadesiyle) hayır kurumuları değildirler.Ekonomik yönden ilk 5’e giren büyük pastadan en büyük payı alma yarışına giren küresel güç odaklarının rol aldığı arenada kıran kırana çarpışanların sürdürdüğü bir oyundan ibarettir.Bu oyunda kurallar, etik, insan sağlığı gibi değerlerin hiç yeri yoktur. Kimyasal silahta üretirler, ilaç adı altında bir şeylerde üretip pazara sunarlar. Tüketici (hasta) umurlarında değildir.Ürettiği nesneyi pazarda seçen bizzat tüketici değil hekimlerdir.Bu nedenle hekimlere odaklanmalıdır ve onlar kuşatılmalıdır.Hekimin bilimsel yönden, gerekirse ekonomik yönden kirli bilgi ve kirli bedellerle ikna edilmesi bu işin doğasına uygundur.Pazarlanan malın faturasını devlet yada sosyal güvenlik sistemi karşılıyor / karşılaması sağlanabiliyorsa şapkalar havaya… 
Asıl konumuza dönersek ilaç sektörü en güçlü (!) opiat agonisti olarak tanıttığı Metadon için seçenek geliştirme yarışını sürdürmüştür. Çünkü bu harika sentetik madde Türkiye dışında bir çok ülkede organik kökenli yarısentetik eroin (diasetil morfin) yerine ikame / idame tedavisi (?) için sisteme girdiği halde en yaygın kullanım alanı bulduğu Avrupa’da eroin bağımlılarının ancak %12’si tarafından kabul görmüştür.Bu uygulamayı kabul edenlerinde %40 – 60’ı uygun dozda verildiği halde Metadon yanına eroin ekledikleri saptanmıştır.Zira Metadon yoksunluk sendromunun daha ağır olduğuna ilişkin deneyimleri yada duyumları vardır.Geliştirilen agonist seçeneklerden biri ve en sempatik olanı BUPRENORFİN’dir.
E.Cüneyt EVREN ve Ark. Buprenorfin odaklı yayınları tarayıp derleyerek yayınlamışlardır. (Opioid Bağımlılığının Tedavisinde Buprenorfin: Metadonla karşılaştırmalı çalışmalar. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni cilt:10, sayı:4, sayfa:205-212 Ekim 2000) 
Buprenorfin’in bağımlılara sempatik gelmesini sağlamak için adlandırma özenle seçilerek morfini çağrıştırması sağlanmıştır.Hasta ve yakın çevresi için idame/ ikame yerine zararı azaltma (Harm Reduction) programı olarak sunulmuştur. Hekimlerin güvenini sağlamak için parsiyel etkili (kısmi / zayıf) olduğu, üstelik pazara ilaç olarak sunulan tabletlerde 1/4 oranında en güçlü antagonist Naloxone ile kombine olduğu belirtilmiştir.Bu kombinasyonun farmakodinamik açılımı Buprenorfinin agonist etkisini Plasebo düzeyine indirgemek gibi birşeydir.Böylece kimi bilimsel (!) yayınlarda morfinin etkisini bloke ettiği fiziksel bağımlılık yaratmadığı yani neredeyse agonist değilde antagonist olduğu yönünde savlar geliştirilmiştir.Nasıl oluyorda aynı reseptörleri tutan 2 madde arasında çapraz toleransa dayanan uygulamada eroin yerine veriliyor ama yoksunluk sendromu yaşatmıyor? Daha ilginç olanı bu bilimsel çalışmalarda deneklere verilen tabletler ilaç olarak pazarlanan tabletler gibi antagonist maddede içermiyorlardı.Eroin bağımlıları bulduklarında eroin + metadon kullandıkları, eroin bulamadıkları zaman metadonla yetinmeye çalıştıkları onu bulamadıklarında çaresizlikten Buprenorfin kullanmak zorunda kaldıkları gerçeği karşısında “Buprenorfin’in kötüye kullanım potansiyeli daha düşüktür gibi oldukça bilimsel bir yorum geliştirmektedirler. Sözün doğrusu sektör bu pazarlama işini iyi biliyor ve yapıyor.
İlaç çalışmalarında Buprenorfin optimum doz (8mg / gün) metadon en düşük dozda (20mg / gün) uygulanmak suretiyle odaklandıkları ilacın madde arayışı bakımından daha etkili olduğunu öne süren yayınlar yapılıyor, eşleme çalışmalarının çoğunluğu 8mg pür buprenorfin yaklaşık 60mg metadonla eşdeğerde gösteriliyor.Kimi çalışmacılar 12mg buprenorfini 65mg metadonla eşdeğerde bulmuşlar.Buna karşılık ancak 32mg buprenorfinin 60mg metadona eşdeğer olduğunu bildirenlerde vardır.Bir çalışmada günlük doz olarak 65mg metadon alanların %40’ı 12mg buprenorfin alanların %57’sinin bir yandanda eroin aldıkları saptanmıştır. Buna benzer bir çalışma aynı zamanda eroin kullanmaya devam edenlerin buprenorfin alanlarda %55 metadon alanlarda %47 olduğunu saptamıştır.Bu tür çalışmaların tümünden söz etmeyi gerekli bulmuyorum ancak bu çalışmalarda her iki agonist maddeninde kokain bağımlıları, alkol ve benzodiazepin bağımlıları için bir yararı olmadığı sonucuna varılmıştır. Oysa benim beklentim özellikle benzodiazepin kullananların kullandıkları ilacı terkederek bu iki maddeye yönelecekleri yönündedir.Elbette böyle bir sonuç süreci Harm Reduction tanımlamasından çıkarıp augmentation’a dönüştürmek demektir.
Eminimki; pazarlama amaçlı, kuram ve metodoloji yönünden saçmalıklarla dolu, bu kirli çalışmalar kendi ETİK Kurullarından onay almışlardır. Bunların %95’i benim yürüttüğüm ETİK Kuruldan kesinlikle onay alamazlardı. Son 2 yıldan beri oda işlemiyor. Sağlık Bakanlığının İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü var.İş bitirici hızlandırıcı bürokratları var.Hiç klinik koridorundan geçmemiş farmakologların ön planda olduğu merkez ETİK Kurulu var.(Böyle bir oluşum dünyada tek olsa gerek.)Bu tür yayınlarla önlerine getirilen ilaçları (?) ruhsatlandırıyorlar, istedikleri endikasyon alanını açıyorlar, ilaç firmalarıda kapı kapı dolaşmak, gerilim içinde ETİK Kurul kararını beklemek yerine TEK ve BÜYÜK KAPIyı çalıyorlar.Bu merkez ETİK Kurulunun tüm etkinlik ve eğitim çalışmalarını ilaç firmalarının desteği ile yaptığını hatırlatmak isterim.
Aşağıda sizlere Türkiye’de ilaç ruhsatı almış ve kırmızı reçeteye yazılabilen ilaçların ana başlıklar halinde listesini sunuyorum:

– Hammaddesi organik/tarımsal olan narkotikler:
– MORPHINE HCL
– Ampul formu yerli/ithal
– Uzun salınımlı tablet (Vendal Retard) ithal
– MORPHINE SULFATE
– Uzun salınımlı tablet/Pellet (M-Eslon, MST Continus) ithal
– Yarı sentetik (Eroin gibi ve en az o kadar etkili):
– HIDROMORFON HCL (JURNISTA) (Uzun salınımlı tablet) ithal  
– Sentetik narkotikler:
– MEPERIDINE yerli/ithal
– BUPREMORPHINE HCL (zayıf etkili Agonist)
– Suboxone (8mg Bupremophine + 2mg Antagonist Naloxone dilaltı tablet) ithal
– Uyarıcılar:
– METHYLPHENIDATE tablet ve uzun etkili ampul formu ithal

__________…____________

 

1) Morfin ANTAGONİSTLERİ (Naloxone, Nalorphin, Naltrexone) nin kullanım alanı ACİL durumlardır. Dozaşımı sonucu akut intoksikasyon içiindeki hastada başta solunum olmak üzere tüm yaşamsal merkezlerde inhibisyon tehlikesi vardır. Bu hastalar Yoğunbakım ve Reanimasyon ünitelerine yönlendirilmelidir. Psikiyatri kliniğinde oyalanmaları MALPRAKTİS’tir. Yanlış yönelmiş acil  başvurular için bağımlılık  tedavi ünitelerinde ACİL İLAÇLAR arasında ampul formlarının bulunması zorunludur. Bu durumda psikiyatristin konumu ve işlevi  konsultasyondur. Ayrıca bu olguların  ADLİ yönden  Savcılığa bildirimi yasal yükümlülüktür.
Morfin antagonistlerinin arındırma evresinde uygulanması gereksiz olduğu gibi yoksunluk tablosunu ağırlaştırma riski vardır. Ayaktan izleme ve terapi aşamasında yararları görülmediği gibi hastalar tarafından kabul görmez/kullanılmaz. Reçeteye yazılmış olması ülke ekonomisi için kayıptır.

Uyum ve eroin kullanımını önlemede başarısızlığı açıkça ortadadır.
2) Morfin AGONİSTİ  olarak üretilen ve sadece eroin bağımlılarının gereksinimini karşılamak için kullanılan Metadon ve Buprenorfin’ in programa uyum ve eroin kullanımını önlemedeki yetersizliği açıkça ortadadır. Klinikte yoksunluk ve arındırma evresinde tek ya da önemli seçenek oldukları öne sürülemez. Nisan 2005 tarihine kadar sadece fiziksel bağımlılara ceza yerine zorunlu tedavi yaptırımı içeren eski TCK uyarınca gönderilen 1000’lerle ifade edebileceğim (kesin sayıya hastane kayıtlarından ulaşılır) hasta için bu sentetik agonistlerin eksikliğini ve gereksinimini duymadık. Bu nedenle hiç hasta kaybetmedik. Kliniğimde izlenen yöntem: (pratik, semptomatik ve ekonomik) ilk 2-3 hafta için sıvı elektrolit dengesini sağlamak, paranteral uygulanabilir benzodiazepinlerden (son yıllarda diazepam günlük doz 40-50mg’ı geçmemiştir) birini seçmek + analjezik + antiemetik/antispazmodik uygulamak, 3-4 hafta için ilaç ve doz azaltarak ilaç uygulamasına son vermekti. Bu denli çok hastadan üçüne kodein eklediğimizi sanıyorum. Ancak 32 yıldan beri ekibimde yer alan çalışma arkadaşım Dr. A. R. Çeliker onu da hatırlamadı (özel hastane koşullarında olabilir). Klinik tablonun ağırlığı ve ciddiyeti gerektirseydi 10 ampul içeren kutusu 5tl olan yerli, organik kökenli morfin de uygulayabilirdim (yasak değil, etik dışı değil, malpraktis hiç değil). Ben uygulamadım ama Almanya’dan tedavi için bana getirilen metadon alan genç bir hastanın yakınları Edirne’den telefonla arayıp çok ağır bir kriz içerisinde olduğunu bildirdiler. Onları devlet hastanesinde görevli genel cerrahi uzmanına yönlendirdim. 3 ampul morfin uygulamasını rica ettim ve teşekkür ettim.
 
          GERÇEKLER VE GERÇEKÇİ ÇÖZÜMLER

Tıp açısından opiate ya da artık özgülleşmiş durumuyla eroin bağımlılığını; morfin reseptörlerini tutan eksojen kaynaklı etmenlerin oluşturduğu organik beyin hastalığı olarak tanımlayabiliriz. Tüm dünya coğrafyasına yayılma özelliğiyle insanlığın karşılaştığı en büyük PANDEMİ olduğu söyleminin abartı olmadığını düşünüyorum (yeter ki bulaşmasın).  Bu hastalığa yakalanmış ve geri dönüşümü olanaksız, umutsuz olgulara yardımcı olmak, tıbbi denetim ve izlemeyle bağımlının kendisine ve çevresine vereceği zararları önlemek görevi biz hekimlere düşmektedir. Ayrıca sağlık sorunu olarak oldukça karmaşıktır. Köktenci tedavisi de yoktur. Kriz tedavileri; sokakta sıklıkla gebe kalanların her başvurusunda gebeliğini sonlandırmak gibi birşeydir. Ama bu örnektekiler (sterilite operasyonu) gibi şansları da yoktur. Bu gerçek karşısında en akılcı yaklaşım eroin bağımlısının sayısı ve duyarlılığı artmış morfin reseptörleri için olmazsa olmaz gereksinimlerinin karşılanmasıdır. Sorun toplum sağlığıyla doğrudan ilgili olduğundan böyle bir destek ve yardımın kamusal kurumlarda ve devletçe sağlanması gerekir. Devlet dolayısıyla SOSYAL GÜVENLİK SİSTEMİ kimlere? niçin? yatırım ve ödeme yaptığını bilmek ve bütçeye getirdiği yükü hafifletme hesabı yapmak durumundadır. Bu soruların yanıtı; tüm bağımlılık ünitelerinin ödünsüz, sapmasız uygulamak durumunda olduğu (algoritma demiyorum) yöntem ve sistem geliştirilerek oluşturulabilir. Eroin bağımlıları için reseptör düzeyinde inceleme yapılamayacağına göre; sürdürüm (idame/ikame) uygulamasının ölçütlerini saptamak gerekir. İzninizle aşağıda kendi ölçütlerimi sıralıyorum:

      1) Eroinli yaşamı 2 yılı aşmış olanlar
      2) 2 kez klinik ortamda arındırma tedavisi uygulandığı halde eroin kullanımını sürdürmüş olanlar
      3) 2 kez denetimli serbestlik kurallarına uymayarak ceza infazını seçenler
      4) Eroin kullanımı ile ilgili suç işlemiş ve cezaevinde kalmış olanlar (yasadışı madde satışı, hırsızlık, kapkaç, soygun gibi)

Sürdürüm uygulamaları için ne tür preparat/madde uygulayalım sorusuna yanıtım ise kırmızı reçeteye yazılabilen ilaçlar listesinde görülmektedir. İlaç sektörü eminim ki metadon ve buprenorfin başarısızlığından sonra eroine en yakın ve en az onun kadar etkili yarı sentetik morfin türevi HİDROMORFONU değişik isim ve etiketlerle sunacaktır. Uzun salınımlı morfin tabletlerine bakınız. Tümü ithaldir. Fiyatlarını inceleyiniz. En yüksek fiyatlandırmaları almışlardır! Benim ülkemde verimliliği en yüksek afyon tarımı yapılıyor, satıldılar mı? bilmiyorum. Ama alkoloid fabrikalarımız var, anlı sanlı yerli ilaç endüstrimiz de var. Uzun salınımlı morfin tabletleri üretecek bilgi ve teknolojimiz mi yok? Yine eminim ki; bunlar yerli üretilmiş olsalar ülkemiz ekonomisine, devlet bütçesine getireceği yük 1/30 a düşecektir.
Bizden yok pahasına morfini alıp tablete dönüştürüp 30 kat fiyat koyarak ruhsat alacaklar ki bizim ilacımız daha ucuz diyebilsinler. Benim ülkemde narkotik polisi tarafından ele geçirilen eroin için kara piyasa değeri üzerinden ihbarcıya para ödenir, güvenlik güçlerine ödül ödenir, ele geçirilen eroin de tören ve gösterilerle yakılarak imha edilir. Batı ülkelerinde böyle bir uygulama işittiniz mi demiyorum biliyor musunuz? Orada ele geçirilenlerin 0 (sıfır) maliyetle ilaç sektörüne verilmediğinden emin misiniz?
UFO gören saf Türk köylüsü olmak zorunda mıyız? (Cem Yılmaz filmi GORA-I ya da Arian Berry, Bilimin Arka Yüzü, Bölüm:7, TÜBİTAK Popüler Bilim Dizini No:37 12. Baskı Temmuz 2000) UFO olarak gösterilen tabak fotoğrafındaki kütahya porselen logosunu görmek için ilim gerekmez, sağduyu yeterlidir. Şekerpancarı tarımına son verip Amerikan mısır stoklarını eritmek zorunda mıyız?…
___________…____________
Oldukça yararlı, düzeyli ve başarılı geçtiği bildirilen kongrenin ardından Kongre Başkanlarını, düzenleme kurulunu oluşturan C. Evren, D. Tamar ve Yeşim Can başta olmak üzere tüm çalışanları bu özverili emeklerinden dolayı tekrar kutluyorum.
Kongre öncesi (04.Aralık.2011) iletime ekli olarak sunduğum “Metadon” la ilgili basın bildirimin (02.Aralık.1996) son satırlarında vermiş olduğum sözümü (sağlığım ve gücümün elverdiği sürece) yerine getirmeye çalışacağım. Bu bağlamda bugün kısaca bağımlılık konusuna Türk hukuk sistemi içerisinde Adli Psikiyatriyle ilgili yönlerine değineceğim.
1.Nisan.2005 tarihinde yürürlüğe girmiş olan 5257 sayılı son TCK’nun en önemli özelliği tüm yasadışı madde ya da ilaç kullananlara tedavi seçeneği getirmesidir. Yani bir sağlık sorunu olarak yaklaşmasıdır. Öyle ki; kişi doğrudan maddeyle ilgili olmayan başka suçlardan tutuklu/hükümlü olarak cezaevinde olsalar dahi bu yaklaşımı görmekteyiz (TCK Madde:57/7). Bu madde metninde yazım hatası olarak yer alan “Sağlık Kurulu Raporu” aslında “Sağlık Kurumu Raporu” olmalıydı. Madde:188 izinsiz, izine aykırı olarak (yasadışı) üretimi ve pazarlamayı ağır suçlar kapsamına sokmaktadır. Madde eroin, kokain, baz morfin olması halinde (Türkiye’de Metadon da bu gruba girmektedir) en az 15 yıl hapis yanında para cezası yaptırımı da getirmektedir (188/4).Üretimi yetkili organın iznine veya ilaç olarak kullanımı denetimli özel reçeteye bağlı (kırmızı/yeşil) ilaçların yasadışı üretimi pazarlanması aynı madde kapsamına girmekte (188/6) bu tür suçları işleyen ya da katılan sağlık ve ilaç çalışanları için ceza yaptırımı 1/2 oranında ağırlaştırılmaktadır (188/8).Yaşadışı madde kullanımını kolaylaştırmak için özel ortam, donanım, araç-gereç sağlayan, kullananların yakalanmasını zorlaştırıcı önlemler alan, kullanım yöntemlerini öğreten ve özendiren ya da özendirici yayın  yapanlar için 2-5 yıl hapis cezası öngörmektedir. Bu suçları işleyen sağlık ve ilaç çalışanları için cezalar yine 1/2 oranında artırılmaktadır (TCK 190).TCK’nun en önemli yaklaşımı; bağımlılık koşulundan söz etmeksizin, kişisel gereksinimi aşmayacak boyutlarda madde bulundurmak, satın almak, bitki yetiştirmek (kanabis) suç olmaktan çıkarılmamakla birlikte 1-2 yıl hapis cezası yerine “Denetimli Serbestlik” uygulamasıyla tedavi seçeneği getirmiş olmasıdır (TCK 191). Biz hekimleri özellikle bağımlılık alanında çalışanları ilgilendiren yanı da budur. Kimi zaman alanımız dışına çıkan (hukuksal) tartışmalara giriyoruz. Örneğin kişi hem kullanıcı hem satıcı ise (esrar üretip/satarak eroin alanlar, kendisi için yazılan ilacı ki sıklıkla Metadon uygulananlarda görülmektedir satarak eroin alanlar gibi) elbette bu tür olgular olacaktır. Üretim ve pazarlamanın ayrı bir suç ve dava konusu olduğunu göz ardı etmemeliyiz. TCK’nun bu yaklaşımı çağcıl, gerçekçi ve insancıldır. Kimi meslektaşlarımızın önyargılarının da önüne geçmiştir. Hiç unutmam; bir UPK’da panelist olduğum oturumda hasbelkader oturum başkanı olmuş, kendisini “Ben bağımlılık terapistiyim” diye sunan, aynı zamanda Ankara’da Emniyet Genel Müdürlüğü Narkotik Şubesi’ne danışmanlık yapan (bana göre genç) meslektaşım eski TCK’nun 404. maddesi uygulamalarını kastederek “Bu Bakırköylüler uyuşturucu kullananlara bağımlı raporu vererek kanunun pençesinden kurtarıyorlar” sözcükleriyle yüksek bilimsel kariyerini ve görüşünü sergilemişti. Çok demokrat olduğu için yanıt hakkımı da kullandırmamış ve o konuya panelden sonra devam ederiz hocam diye geçiştirmişti. Umarım TCK’nun bu yaklaşımı önyargılarının değişimine katkıda bulunmuştur.

T.M.K.’nun 406. maddesi alkol veya yasadışı uyuşturucu madde bağımlılarının medeni haklarını kullanma yetkisinin kısıtlanması ve bu yetkinin atanacak bir yasal temsilci (vasi) tarafından kullanılmasıyla ilgilidir. Kısıtlı kişinin başkasına vasi olamayacağı gibi kendi çocuklarının velayetinden uzaklaştırılacağı hükmünü de içermektedir. TCK’ndan bağımsız yani herhangi bir suç sözkonusu olmayan durumlarda; alkol veya uyuşturucu madde bağımlılığı nedeniyle toplum için tehlike oluşturan kişi tedavi ve rehabilitasyon için uygun bir kuruma yerleştirilerek özgürlüğü kısıtlanabilir yaklaşımı ile istem dışı (zorunlu) tedavi yaptırımı getirmektedir (T.M.K. 348). Kamu görevlileri için bu bilginin yetkili vesayet yargısında (aile/sulhhukuk) girişim başlatmak üzere savcılığa bildirim yükümlülüğü vardır (T.M.K. 432). T.M.K.’nda tanımlanan ve aile hukukunun getirdiği yükümlülükleri (velayetten uzaklaştırılmış olsalar da) yerine getirmemek TCK’nun 233/3. maddesine göre suçtur ve karşılığında 3 ay -12 ay arasında değişen hapis cezası yaptırımı vardır. İtiyadi sarhoşluk, uyuşturucu veya uyarıcı madde kullanımı nedeniyle çocuklarına kötü örnek olmak, güvenlik ve sağlığını ağır şekilde tehlikeye sokmak ceza yaptırımı gerektiren suçları oluşturmaktadır. TCK’nun bu maddesinde yer verilmemekle birlikte bu gibi suçlar için de 191. maddede belirtilen Denetimli Serbestlik seçimine yer verilmesi aynı yasada ortaya çıkan bir çelişkiyi ortadan kaldıracaktır. Yargının gerektiğinde; her iki yasa maddesini de işletebileceği görüşündeyim.

Aile içi siddeti önlemeyi amaçlayan 4320 sayılı “Ailenin Korunmasına Dair Kanun” ve uygulamasıyla ilgili yönetmelik alkol ve madde kullanımına istem dışı (zorunlu) muayene, inceleme, rehabilitasyon yaptırımları getirmektedir. Bu rehabilitasyonun nasıl sağlanacağı, ne tür program uygulanmasının yararlı olabileceği, alkol bağımlılığı tedavi ünitesinde mi? madde bağımlılığı tedavi ünitesinde mi? klinikte yatırılarak mı? ayaktan izleme yöntemiyle mi? olacağı sağlık kurumuna bırakılmıştır. Bu bağlamda yargıya düzenlenecek raporda Denetimli Serbestlik uygulaması önerilebilir.

Esenlikler diler, sevgi ve saygılarımı sunarım.

 

Dr.Niyazi Uygur
Psikiyatri Uzmanı
04.12.2011, 07.12.2011,15.12.2011 tarihli kongre konuşmalarından derlemeler
http://www.druygur.com

One Reply to “7. Ulusal Madde Bağımlılığı Kongresi ve Derlemeler – Dr Niyazi Uygur”

Bir Cevap Yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir