Şizo-obsesif Bozukluk

Şizoobsesif Bozukluk
Tarihçe, Epidemiyoloji, Psikopatolojisi

 

Tarihçe

Şizofreni ve Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) arasındaki ilişki uzun yıllardır hekimlerin dikkatini çekmektedir. İlk kez Jeremy Taylor 1660’ da OKB’ de paranoid sanrıları, Berrios 19.yy’da Fransız literatüründe hem psikotik hem OKB semptomları olan hastaları tanımlamıştır. Şizofreni ve OKB birlikteliğini inceleyen çalışmalarda terminoloji zaman içinde değişiklik göstermiştir. Obsesyonel belirtilerin eşlik ettiği şizofreni hastaları için;

–Stengel,1940,”Şizo-obsesif Bozukluk” (ilk kez)
–Weis ve arkadaşları,1976,”Obsesif Psikoz”-”Atipik OKB” şeklinde tanımlamalar olmuş.

Doksanlı yıllardan günümüze DSM tanı kılavuzu kullanılarak yapılan çalışmalarda Obsesif Psikoz, Atipik OKB olarak adlandırılan hastalar “içgörüsüz OKB” olarak nitelendirilmiştir. Buna göre içgörüsü olmayan aynı zamanda şizofreni tanı ölçütlerini de karşılamayan OKB hastaları bu alt başlık altında ele alınmıştır.

Zohar psikotik ve OK belirtilerin birlikteliğinin farklı bir psikopatolojiyi yansıttığını ileri sürmüştür. Bu farklı gruba “Şizofreninin şizo-obsesif alt tipi” ismini önermiştir. Ayrıca bu alt tip içerisinde de farklı gruplar tanımlamıştır:

1. Grup:Psikotik OKB hastaları
2. Grup:Şizofreni hastaları ve komorbid OKB olanlar
3. Grup:OK belirtiler gösteren şizofreni hastaları
4. Grup:Şizotipal kişilik bozukluğu olup, OKB komorbiditesi bulunanlar

Zohar’ın şizo-obsesif tanımın kapsamı, klinik özellikleri konusunda farklı görüşler mevcuttur. Poyurovsky ve arkadaşları obsesyonlar ve delüzyonların birbirinden ayırtedilmesi ile ilgili güçlüklere dikkat çekerek, şizo-obsesif bozukluk tanısının DSM IV TR’ye göre OKB ve şizofreni tanı kriterlerini karşılayan hastalara konulmasını önermiştir.

Epidemiyoloji

Şizofreni hastalarında obsesif kompulsif belirtilerin varlığı %1.1-%59.2 oranları arasında çok geniş bir yaygınlıkta bulunmaktadır. Bu farklılık obsesyonları sanrılardan ayırma güçlüğü, farklı hasta örneklemleri, kullanılan yöntemlerin farklı oluşu, şizofreni ve OKB.nin tanımlamaları, obsesif-kompulsif semptomların ya da obsesif kompulsif bozukluğun araştırılıp araştırılmamasına göre, yaşam boyu veya nokta yaygınlık bildirilip bildirilmemesiyle ilişkilidir.

Şizofrenideki obsesif-kompulsif belirtiler, genel populasyondaki %2.5 luk OKB oranından çok daha sık görülmektedir. Eğer bu komorbiditeyse elde edilen oranın genel populasyondakine yakın olmasını bekleriz. Bu komorbidite varsayımının aleyhine yorumlanabilir. Ancak bu rastgele gibi görünmeyen bağlantının altta yatan nedenleri pek anlaşılamamıştır. Bir olasılık bunun Berkson Biası nedeni ile sahte bir birliktelik olmasıdır. Berkson Biası iki hastalığı olanların tek hastalığı olanlara göre daha büyük oranda tedavi olmaya çalışmaları gerçeğinden ortaya çıkan araştırma önyargısı tipidir. Bununla birlikte, yukarıda tartışıldığı gibi, yalnız tanımlayıcı çakışmanın iki hastalık birlikte ortaya çıksa bile farklı tedavilere yanıt verdiği göz önüne alınırsa, bu iki durum arasındaki belirgin birlikteliği açıklaması olası değildir. Bu klinik kanıt iki hastalığın aynı hastalığın yalnızca farklı fenotipleri olma olasılığını da reddeder.

OK-şizofreniyle ilgili araştırmalar DSM IV öncesinde ve sonrasında yapılan çalışmalar olarak iki dönemde incelenebilir. Eski bir çok hekim obsesif kompulsif fenomenlerin şizofreninin bir parçası olduğunu düşünmüş ve bunun için çeşitli açıklamalar öne sürmüştür. Bazı klinik bildirimler Obsesif Kompulsif Semptomları (OKS) olan şizofreni hastalarının prognozunun daha iyi olduğunu bildirmişlerdir. Bu ilk araştırmacılar OKS varlığının şizofreni ile ilgili “kişilik dezentegrasyonunu” geciktirdiğini habis şizofreninin gelişimini önlediğini,, şizofrenik hastalığın remisyonunu haber verdiğini bildirmiş, obsesyonların psikoza karşı bir savunma oluşturduğunu ve şizofrenik hastalığın ilerlemesini önlediğini ileri sürmüşlerdir.

Oysa daha yakın tarihli kimi çalışmalar OKS’ lerin koruyucu olduğuna ilişkin bu eski tarihli bildirimlerle çelişmektedir. Bu çalışmalar OKS’leri olan şizofren hastalarda, OKS’leri bulunmayan şizofrenlere kıyasla global işlevselliğin ve prognozun daha kötü olduğunu ve ayrıca nöropsikiyatrik bozuklukların daha çok olduğunu, psikoz başlangıç yaşının daha genç, hastaneye yatış sayısının daha fazla ve belirtilerinin daha alevli olduğunu göstermiştir . Bu verilere göre OKS’lerle giden şizofren hastalarda daha kötü bir prognoz beklenebilir.

Son 30 yılda araştırmacılar şizofreni popülasyonunda klinik olarak anlamlı obsesif kompulsif belirtilerin sıklığının %10-52 (ortalama üçte birinde), OKB oranlarının %7,8-26 olduğunu bildirmişlerdir. 1988 yılında 20861 kişi ile yapılan Epidemiyolojik Alan Çalışmasında (ECA) şizofreni ve OKB arasında ektanı oranı % 12,2 olarak bulunmuştur.

Çoğu çalışmada şizofrenide obsesif kompulsif belirtilerin yaş, cinsiyet ve eğitim düzeyi açısından farklılık göstermediği bulunmuştur. Obsesif kompulsif belirtiler ile medeni durum ve çalışma yaşamı arasındaki ilişki, bazı çalışmalarda farklılık göstermezken, kimi çalışmalarda obsesif kompulsif belirti gösteren şizofreni hastalarının daha fazla bekar ve işsiz oldukları saptanmıştır. Bu hastalarda, mesleki işlevselliğin yanında kişilerarası ve sosyal işlev düzeyi de zayıf bulunmuş ve klinik gidişin daha kötü olduğu belirtilmiştir.

Psikopatoloji

Bazı araştırmacılar OKB ve şizofrenide ötüşen bazı belirtilerin olmasını, nörolojik devredeki benzerliklere ve her bir hastalık için gösterilen spesifik anatomik yapılara bağlı olabileceğini öne sürmüşlerdir. İki hastalık içinde üzerinde durulun beyin bölgesi frontal lop ile subkortikal bağlantılar arasındadır.

Frontal loblar birbirine paralel beş döngü ile striatum, globus pallidus, ve talamus gibi subkortikal yapılara bağlanır. Bu bağlantılardan biri motor fonksiyondan, diğeri göz hareketlerinden sorumludur, diğer üç bağlantı kognitif, emosyonel ve motivasyonel süreçleri yönetir. Yapılan çok sayıda görüntüleme, fonksiyonel görüntüleme ve nöropsikolojik araştırmaların gösterdiği tutarlı bulgulardan yola çıkılarak, sizofreni patofizyolojisinde dorsolateral prefrontal korteks yolağının, OKB patofizyolojisinde ise orbitofrontal korteks yolağının sorumlu olduğu düşülmektedir.

Orbitofronto-Striatal-Pallido-Talamik yol OKB nöroanatomisinde öne sürülen işlevsel yoldur. Bunun deneysel olarak açıklanması ise şu şekilde yapılmaktadır. Orbitofrontal bölgeye veya Talamik çekirdeklere yapılan ablasyon cerrahileri ile OKB bulgularında azalma, Singulat korteksin uyarılması durumunda da kompulsif belirtilere benzer stereotipik hareketler görülmektedir. Tedavi olan OKB li hastaların adı geçen döngülerinde kan akımı ya da metabolizmasında düzelme saptanmıştır. Frontal bolgede Orbitofrontal tümörler, enfektüs gibi (anterior kominikan arterde olan enfaktus gibi) sebeplerle oluşan hasar sonucu kişilik değişiklikleri, başkalarının hareketlerini tekrar etme gibi OKB semptomlarına benzer bir tablo oluşmaktadır. Bu semptomlar kümesine ORBİTOFRONTAL SENDROM adı verilir.

Sunuç olarak günümüzde OKB’nini fonksiyonel döngüsü orbitofrontal-singulat korteksten çıkan eksitatör uyarı veya kaudat aktivite artışına bağlı olarak dorsal talamusun inhibe olması sonucu, talamusun korteksi inhibe etme etkisi ortadan kalkmakta korteksde aktivite artışı meydana gelmektedir. Artmış korteks uyarısı obsesyonel düşüncelerin oluşmasından sorumlu tutulmaktadır. Putamenin OKB deki motor belirtilerden, kaudat nukleusun bilişsel işlevlerden sorumlu olduğu öne sürülmüştür.

Şizofreni nöroanatomisine bakacak olursak, Dorso lateral prefrontal korteks (DLPFK) devresi, OKB’nin orbitofrontal devresine benzer şekilde, aynı anatomik yapıları kullanır. Literatürde OKB’nin Orbitofrontal devresine göre daha az söz edilmiş olsa da, Cumming (1993) şizofrenide DLPFK devresini tanımlamıştır.

Şizofreni hastalarında beyin görüntüleme çalışmalarında DLPFK aktivitesinde değişiklikler görülmekte ve bunun yürütücü işlevlerde kötü performans, bellek bozuklukları, azalmış sözel ve sözel olmayan akıcılık, perseverasyonlarla bağlantılı olduğu öne sürülmektedir. OKB ve Şizofreni arasındaki nöropsikolojik açısından temel farklılığın yürütücü işlevler alanında olduğu düşünülebilinir.

Literatürde şizofreni için öne sürülen patofizyolojik yollaklardan biride talamik bir kusur sonucu semptomların ortaya çıktığı yönündedir. Şizofrenide OKB’ de olduğu gibi talamus da hem yapısal hem işlevsel açıdan önemli değişiklikler, özellikle talamus boyutlarında küçülme saptanmıştır.

Normalde talamusun gereksiz bilgileri filtre ettiği ve sadece uygun bilgileri ilettiği belirtilmektedir. Bu olaydaki hatalar şizofrenideki pozitif belirtilere neden olabilir. OKB ve Şizofreni patofizyolojisinde talamusun ortak olması dikkat çekicidir. Talamusun duyusal ve motor bilgilerin filtre edilmesinde ve bu yolla davranış düzenlenmesinde önemli bir “geçit” görevi görmektedir. Talamusu oluşturan çekirdekler korteksden bir çok projeksiyon almaktadır. Bu nedenle talamus hem OKB hemde şizofrenide en çok üzerinde durulan ve araştırılan bölgedir.

Dorsolateral prefrontal korteks, devresi prefrontal kortikal alandan başlayarak (Brodmann 9 ve 10. alanlar), ilk önce kaudatın dorsolateral bölümüne doğru uzanır (OKB devresinde ise ventro-mediyal bölüme uzanır). Buradan globus pallidusa geçen lifler, aynen OKB devresinde olduğu gibi ventro-anterior ve medyo-dorsal talamusa uzanır ve oradan da geriye dorsolateral prefrontal kortekse dönerler.

Görüldüğü gibi OKB ve şizofreninin işlevsel döngüleri incelendiğinde farklılıklardan çok benzerlikler dikkat çekmektedir. Anatomik olarak ortak kullanılan yollar çoktur. Ayrıca her iki hastalık için de gelen bilgilerin talamus tarafından yeterince filtre edilemediğine dair öne sürülen hipotez de ortaktır.

Cavallaro ve arkadaşları (2003) yaptıkları bir araştırmada DLPFK işlev bozukluğu ile şizofreni ve ventro-mediyal prefrontal korteks (VMPK) işlev bozukluğu ile OKB arasındaki ilişkiyi göstermişlerdir. 110 şizofreni hastası ve 67 OKB hastası ve 56 kontrol ile yaptıkları çalışmada, deneklere DLPFK işlevini değerlendiren Wiskonsin Kart Eşleme Testi (WKET), VMPK işlevini değerlendiren, Kumar İşlemi Testi (Gambling Task) (GT) ve genel prefrontal korteks işlevini değerlendiren Hanoi Kulesi Testi-dört disk versiyonu nöropsikolojik testlerini uygulamışlardır. Şizofreni hastalarının, OKB hastaları ve kontrollere göre WKET’de anlamlı olarak daha kötü performans gösterdiği, OKB hastalarının, şizofreni hastaları ve kontrollere göre GT testinde anlamlı olarak daha kötü performans gösterdiği ve hem şizofreni, hem de OKB hastalarının, kontrollere göre Hanoi Kulesi Testi’nde anlamlı olarak daha kötü performans gösterdiği bulunmuştur.

Bu çalışma şizofreni ve OKB’ de prefrontal korteks işlev bozukluğu olduğunu ve bu işlev bozukluğunun şizofreni ve OKB’de birbirinden kısmen bağımsız, iki farklı frontal lob alt nöroanatomik sistemiyle (DLPFK-şizofreni ve VMPK-OKB) bağlantılı olduğu hipotezi desteklenmiştir.

Genel olarak sizofrenide dopamin sisteminin, OKB’de ise serotonin sisteminin major rol oynadığı kabul edilmektedir. Klinik uygulamalarda serotonerjik ajanlarla obsesif kompulsif belirtilerin düzelmesi OKB’de nörokimyasal bozukluğun serotonin sisteminde olduğunu düsündürmüstür. OKB’de dopaminin rolü daha az bilinmektedir. Bazal ganglion bölgesinde artmıs dopamine baglı olarak kompulsiyon benzeri sterotipilerin görüldüğü bilinmektedir ve yapılan genetik ve fonksiyonel görüntüleme çalışmaları da OKB’de dopamin sisteminin de rol oynadığını desteklemektedir. Yeni kuşak antipsikotikler OKB tedavisinde ekleme tedavisinde veya dirençli vakalarda kullanılabilirken bu antipsikotiklerin sizofreni hastalarında obsesif kompulsif belirtiler ortaya çıkardığı ile ilgili olgu sunumları da vardır.

OKB.nin tedavisinde serotonin geri alım inhibitörlerinin (SGİ) etkili olması, ilaca yanıtla serotonin metoboliti olan 5-hidroksi indol asetik asitin (5- HİAA) beyin omurilik sıvısındaki (BOS) düzeyleri arasında ilişki bulunması ve serotonin reseptör agonististleriyle (metaklorofenil piperazin (mCPP), sumatriptan gibi) obsesif-kompulsif belirtilerin artması OKB’ de serotonerjik nöronal iletimde bir bozukluk olduğunu düşündürmektedir.

Tekrarlayıcı davranışlarda ve Tourette bozukluğunda dopaminerjik artış, dirençli OKB’ nin dopamin reseptör antagonistleri ve serotonin-dopamin reseptör antagonistleri ile başarılı bir şekilde tedavisi OKB’ nin fizyopatolojisinde dopaminerjik sistemin rolünü göstermektedir. Bu iki ayrı nörotrantmitter sisteminin birbiri ile etkilesebildigi bilinmektedir.

Dopamin nöronlarındaki postsinaptik 5HT2 reseptörleri aracılıgı ile serotonin dopamin salınımını etkileyebilir. Bu reseptörler aracılıgı ile serotonin seviyesinin artmasını saglayan ilaçlar 5HT2 reseptörü aracılığı ile striatum ve kortekste dopamin salınımını inhibe edebilirler. Bunun tam tersi 5HT2 antagonistleri ve 5HT1A presinaptik aganostleri serotonin seviyelerini düşürerek dopaminerjik sistemde sentez ve salınımı artırabilirler.

Sizofrenide kullanıma giren düsük D2 ve yüksek 5HT2 reseptör blokajı yapan atipik antipsikotik ilaçların başarısının görülmesi ile şizofrenide serotonin sisteminin rolü önem kazanmıstır. Şizofreni’de serotonerjik sistem blokajı yapan ilaçlar prefrontal kortekste dopamin salınımını arttırarak negatif belirtilerde etkili olmaktadır.

Tüm bu nöroanatomik, mediatör düzeyinde patofizyolojik benzerlikler iki hastalığın bir biri ile ilişkisine dikkat çekmektedir.

 

Dr.Hakan Delibaş
KAYNAKLAR

1)Özdemir Ö,Tükel R, Türksoy N, Üçok A. Clinical charecteristics in Obsessive-Compulsive Disorder With Schizophrenia.Comprehensive Psychiatry. 2003; 40 (4):311-316
2)Uzmanlık Tezi, Dr. Zekeriya BAHÇE, Şizo-Obsesif Bozukluğun Klinik Özellikler Ve Nöropsikolojik İşlevler Açısından Şizofreni Ve OKB Yelpazesi İçindeki Yeri
3)A.Aydın, M. Ceylan, A. Türkcan, Şizofrenide Obsesif Kompulsif Fenomenler Bir Gözden Geçirme (Klinik Psikofarmakoloji Bulteni 2008;18:222-234)
4)E. Demir, S. Aslan. Şizo – Obsesif Bozukluk: Tanı, Sınıflandırma ve Tedavi Psychiatry in Türkiye / Volume 7 – Number 1 – 2005
5)A. Özerdem. Obsesif-Kompulsif Bozukluk ve Psikoz Üzerine Bir Gözden Geçirme. Klinik Psikiyatri 1998;2:98-102.
6)A. Bottas, MD; R. G. Cooke, MD; M. A. Richter, MD. Comorbidity and pathophysiology of obsessive–compulsive disorder in schizophrenia: Is there evidence for a schizo-obsessive subtype of schizophrenia? J Psychiatry Neurosci 2005;30(3)
7)Ö. Özdemir, R. Tükel, N. Türksoy, A. Üçok. Clinical Characteristics in Obsessive-Compulsive Disorder With Schizophrenia. Comprehensive Psychiatry, Vol. 44, No. 4 (July/August), 2003: pp 311-316
8)Alexandra Bottas, MD. Comorbidity: Schizophrenia With Obsessive-Compulsive Disorder.
9)Matthew ByerlyT, Wayne Goodman, Wilfred Acholonu, Rhiannon Bugno, A. John Rush. Obsessive compulsive symptoms in schizophrenia: Frequency and clinical features. Schizophrenia Research 76 (2005) 309–316

One Thought on “Şizo-obsesif Bozukluk

  1. Ulaş Mehmet Çamsarı on 06 Mart 2012 at 17:07 said:

    Teşekkürler !

Bir Cevap Yazın

E-posta hesabınız yayınlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

Şu HTML etiketlerini ve özelliklerini kullanabilirsiniz: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Post Navigation