Frontal Lob İşlevleri

Dr. Umut Altunöz
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı

 

 I.                   Frontal Lobların Anatomisi

II.                Frontal Lob İşlevleri

III.             Frontal Lob İşlevlerini Değerlendiren Nöropsikolojik Testler

 

 I.                   FRONTAL LOBLARIN ANATOMİSİ

Frontal Korteksin Bölümleri

İnsan beyninde frontal loblar santral sulkusun önündeki tüm dokuyu kapsamaktadır. Bu geniş alan neokorteksin %20’sini oluşturmaktadır. Frontal korteks üç ayrı bölümde incelenebilir; motor, premotor ve preforntal korteks. Premotor korteks Brodmann alanı 6 ve 8’i kapsamakta ve dört farklı bölümde incelenebilmektedir; premotor korteks, suplementer motor korteks, frontal göz alanı, suplementer göz alanı. İnsanda lateral premotor alan Broca alanı (alan 44) olarak genişlemiştir.

Preforontal korteks primatlarda 3 farklı bölümde incelenebilir.

1) Dorsolateral prefrontal korteks (alan 9 ve 46)

2) İnferiyor (orbital-ventral) prefrontal korteks (alan 11,12, 13, 14)

3) Mediyal frontal korteks (alan 25 ve 32)

Mediyal frontal alan prefrontal korteksin bir bölümünden çok anteriyor singulatın bir uzantısı olarak da düşünülebilir.

II.                FRONTAL LOB İŞLEVLERİ

Son dakikada arkadaşlarınızı akşam yemeğine davet ettiniz. Evinizde onlara ikram edeceğiniz bir şey kalmadığından iş çıkışında (17:00) alışveriş yapmanız gerekiyor. İş çıkışından önce marketten alacaklarınızı bir liste halinde hazırlamalısınız. Zamanınız kısıtlı; çünkü misafirleriniz gelmeden eve ulaşmak ve hazırlanmak durumundasınız. Alacağınız şeyler farklı dükkanlarda bulunduğundan bu alışveriş yolculuğu için etkin bir planlama yapmanız gerekiyor. Ayrıca bu alışveriş sırasında gereksiz reyonlara takılmamak (ayakkabı vs.) ve dükkanlardaki diğer müşteriler-çalışanlar ile çok konuşup oyalanmamanız da gerekmektedir.

Aceleye getirilmiş bir görev de olsa birçok insan bu durumla pek bir zorluğu olmadan başa çıkabilir. Frontal lob hasarı bulunan insanlar ise bunu başaramazlar. Frontal lobları hasarlanmış olan insanlar açısından bu görevin ana zorlayıcı gereksinimleri şunlardır:

  • İleriye yönelik plan yapmak ve birçok seçenek arasından seçmek
  • Konu ile ilgisi olmayan uyaranları dışlamak ve eldeki görevde sebat etmek
  • Gittikleri dükkanların ve satın aldıkları eşyaların sırasını bilebilmek

Bu görevin gereksinimleri davranışın sıralı (temporal) organizasyonu başlığı altında tanımlanabilir ve bu organizasyon frontal lobun işlevidir. Frontal lob içsel ve dışsal işaretlere davranışsal yanıtları yöneten kontrol sistemlerini içerir. Bu sıralı sistemlere son yıllarda yürütücü işlevler denmektedir. Premotor ve prefrontal alanlar bu kontrol işlevine farklı yollar ile katkı sunarlar, bu nedenle ayrı ayrı anlatılacaklardır.

Premotor Korteksin İşlevleri

Motor ve premotor alanlar hareketleri doğrudan kontrol eden işlevsel sistemin birer parçasıdır. Birçok bağlantıya sahiptirler.

Motor korteks spinal motor nöronlarla olan bağlantılarıyla ekstremite, el, ayak, parmak hareketleri yanı sıra kraniyal sinirlerle olan bağlantılarıyla yüz hareketlerinin kontrolünde görev alır. Hareketten sorumlu diğer alanlarla –bazal gangliyonlar- da bağlantıları vardır.

Premotor alanlar kortikospinal bağlantıları ile hareketi doğrudan, motor korteksle olan bağlantıları ile ise dolaylı olarak etkiler. Ekstremite hareketlerinin yürütülmesinden sorumlu posteriyor pariyetal alanlarla da bağlantıları mevcuttur.

Frontal göz bölgesi göz hareketlerini kontrol eden bölümlerle bağlantılıdır.

Tüm premotor alanlar dorsolateral prefrontal korteksten projeksiyonlar içermekte bu durum da dosrolateral prefrontal korteksin ekstremite ve göz hareketlerinin kontrolünde bir rolü olabileceğini düşündürmektedir

Motor korteks bireysel hareketlerin yürütülmesi için bir mekanizma sağlarken premotor korteks yürütülecek olan hareketlerin seçiminde görev alır. Dinlenmekte olan bir köpeğin davranışını hayal edelim. Sahibinin sesine yanıt olarak ayağa kalkabilir ya da hiçbir sebep yokken kalkıp etrafta dolanabilir. İlk olasılık spesifik bir çevresel işarete yanıt olarak oluşmuşken ikincisi içsel bir duruma verilen bir yanıt olarak düşünülebilir. Bazı yazarlara göre premotor korteks dışsal işaretlere yanıttaki davranış seçiminde; suplamenter motor alan ise daha çok içsel süreçlere katkıda bulunmaktadır.

Ekstremite hareketlerimizi seçtiğimiz gibi gözlerimizin hareketlerini de seçmemiz gerekir. Bu seçim frontal göz alanının işlevidir. Ekstremite hareketleri gibi göz hareketleri de belirli bir hedefe yönelik veya içsel süreçler temelinde yapılır. Belirli bir nesneye bakabileceğimiz gibi amaçsız etrafa da bakınabiliriz. Alan 8’in uyarana yönelen, 8A’nın ise içsel olarak güdülenen hareketlerden sorumlu olduğu düşünülmektedir.

Premotor korteksin yanıt seçimindeki rolü ilk olarak Roland ve arkadaşları tarafından normal deneklerde gösterilmiştir. Çalışmalarında tek parmağı ile takrarlayan bir hareket yapan denekler ile bir elin parmaklarıyla karmaşık sıralı 16 hareket yapan deneklerin beyin kan akımını karşılaştırmışlardır. Sıralı görevde tekrar eden göreve göre her iki hemisferdeki suplamenter motor korteks alanlarında artmış kan akımı saptamışlardır. Premotor alanda ise bir kan akımı artışına rastlanmamıştır.

Bu sonuçtan yola çıkarak Roland suplamenter motor alanın hareketlerin sırasının seçimi ve yönlenmesinde rol oynadığını söylemiştir. Bu deneyin önemli bir başka boyutu da bu hareketlerde bir dışsal işaretin var olmamasıdır. Hareketlerin sırasının oluşumu kendiliğinden veya içsel olarak güdülenmektedir.

Deiber ve arkadaşları hareket sırası dışsal bir işaret ile güdülendiğinde premotor korteksin aktive olduğunu göstermişlerdir. Deneylerinde katılımcılar iki farklı görevden birini uygulamışlardır. İlk görevde katılımcılar bir tonda ses duyduklarında joysticki ileri itmişlerdir. Bu görevde bir yanıt seçimi yoktur, her seferde verilen aynı yanıttır. İkinci görevde tonu duyan katılımcılar joystick ile rastgele dört hareketten birini yapmışlardır (ileri, geri, sağ, sol). Bu görev hareketin seçimini gereksinmektedir. İkinci görevi yapanlarda belirgin olarak her iki premotor alanda artmış kan akımı saptanmıştır.

Her iki premotor alanın aktive olması Jenkins ve arkadaşlarının bir çalışması ile bir açıklama kazanmıştır. Çalışmacılar deneylerinde önceden öğrenilen sıralı parmak hareketlerini bir ton ile belirlenen bir sıranın (sıranın doğru ya da yanlış yapılması önemsenmeksizin) öğrenilmesi ile karşılaştırmışlardır. Önceden öğrenilmiş olan sırada medyal alanda, ikinci görevde ise lateral alanda daha çok aktivite gözlenmiştir. Önceden öğrenilmiş olan hareketlerde işaretlerin içsel olduğu, öğrenilmekte olan görevlerde ise katılımcıların dışsal işaretlerle ilgilenmeleri gerektiği düşünülebilir.

Prefrontal Korteksin İşlevleri

Prefrontal alanlar dorsal (nesne tanıma) ve ventral (uzaysal (spatial) davranış) görme yolunun sonlanım noktası olarak görülebilir. Bazı yazarlar prefrontal alanları görme korteksinin bir parçası olarak ele almışlardır.

Dorsolateral prefrontal korteks ana girdilerini posteriyor pariyetal alanlar ve süperiyor temporal sulkustan alır. Bu bağlantılar karşılıklıdır. Dorsolateral prefrontal korteksin singulat korteks, bazal ganglia ve süperiyor kollikulusla da bağlantıları vardır.

Orbital frontal korteks ana afferentlerini temporal lobdan alır. Bu afferentler süperiyor temporal girustaki işitme alanlarını, bazı görme alanlarını, amigdala ve süperiyor temporal sulkusu da içerir. Bununla birlikte somatosensoryal korteks, insula, piriform korteksin olfaktör alanları ile de bağlantıları vardır. Görüldüğü üzere orbital frontal korteks tüm duyusal alanlardan girdiler alır. Orbital frontal korteks subkortikal yapılara-amigdala ve hipokampus- projeksiyonlar göndererek solunum ve kan basıncını düzenleyen otonomik sinir sistemi, üzerine de etki eder. Duygusal yanıtarda bu fizyolojik değişiklikler önem taşımaktadır.

Prefrontal alanlar tegmentumdaki dopaminerjik hücrelerden önemli miktarda girdiye sahiptirler. Bu girdiler çeşitli uyaranlara prefrontal nöronların nasıl tepki vereceği üzerinde önemli rol oynarlar. Bu uyaranlara stresli durumlar ve farklı duygusal haller örnek olarak verilebilir. Bu uzantılardaki bozukluklar şizofrenide önemli bir role sahiptir.

 

 

Motor korteks hareketlerin üretimi, premotor korteks ise hareketleirn seçiminde görev alır. Prefrontal korteks ise doğru yer ve zamanda uygun hareketlerin seçilmesindeki bilişsel süreçleri kontrol eder. Bu seçim içselleştirilmiş bilgi, dışsal uyaran, bir bağlam veya kendini tanıma ile kontrol ediliyor olabilir. Bu durumları ayrı ayrı tartışalım.

İçsel İşaretler (Internal Cues)

Ne olmakta olduğuna ilişkin içsel kayıtlar var olan duyusal bilgiden bağımsızdır ve sıralı bellek (temporal memory), işlem belleği veya kısa süreli bellek şeklinde isimlendirilebilir. Burada sıralı bellek terimi yeni olayların ve bu olayların sırasının nöral kayıtları anlamında kullanılacaktır.

Bu olaylar nesneler veya hareketlerle ilişkili olabilir ve bundan dolayı bilgisini nesne hatırlama veya duyusal işlemlemenin motor akışından alır.

Hem motor hem de nesne bilgisi için bellek frontal kortekste değişik yerlerde konumlansa da bu iki bölgenin de prefrontal kortekse projeksiyonları bulunmaktadır. Dorsolateral bölgeler sıralı belleğe dayalı davranış seçimi ile özellikle ilişkilidir.

Dışsal İşaretler (External Cues)

Sıralı belleklerinde sorun olan insanlar davranışlarını belirlerken çevresel işaretlere bağımlı kalırlar. Burada davranış içselleştirilmiş bilginin kontrolünde değil dışarıdaki işaretlerin kontrolündedir. Bu durumun bir etkisi frontal lobu hasarlı bireylerin dışarıdaki bir uyarana yönelen davranışlarını engellemede yaşadıkları zorluktur. Akşam yemeği örneğimize dönersek frontal lob hasarı bulunan insanlar karşılaştıkları çevresel işaretlere yanıtlar geliştirecek; bir ayakkabı mağazasına girebilecek veya rastladıkları bir arkadaşları ile uzun uzun konuşabileceklerdir. (Hepimiz davranışlarımızın sıralı organizasyonunun bozulduğu durumlar yaşarız. Bu durumlarda davranışımız içselleştirilmiş bilgiden çok dışsal uyaranlar ile şekillenir. Bir iş yapmaya başlıyorsunuz ve yaptığınız şey dışarıdan gelen bir soru veya olay ile çeliniyor, daha sonrasında ise ne yapacağınızı unutuyorsunuz. Bunu kaç kez yaşantıladınız? Ne yazık ki bu gibi durumlar yaşla artmakta ve prefrontal korteksin durumu ile ilgili bir olumsuzluğu yansıtmaktadır.

Çevresel işaretlerin bir başka çeşidi ise uyaranın ödüllendirici özellikleri ile ilgili geribildirimdir. Örneğin, ananenizin fotoğrafı her zaman bir ödül ile-lezzetli yemekler- ilişkili bir uyaran olsun. Bu durumda görsel uyaran –ananenin fotoğrafı- ve pekiştireç –yemek- arasındaki ilişki öğrenilir. Çağrışımlarla öğrenme biçimini hayatımızda oldukça fazla kullanmaktayız. Orbital korteks bu öğrenmenin merkezi konumundadır.

Bağlamsal İşaretler (Context Cues)    

Bizler insanız ve karmaşık yaşamlar sürmekteyiz. Aynı anda birden fazla rolümüzün olduğu sosyal gruplarda yaşamaktayız; çocuk, ebeveyn, arkadaş, kardeş, sevgili, işçi vs.bu rollerin her biri uymamız beklenen davranış kuralları ile yönetilir. Örneğin büyük babanızla birlikteyken lise arkadaşlarınızla olduğunuzdan daha farklı davranırsınız. Benzer şekilde davranışımız çevreden de etkilenir. Bir kütüphanede veya tiyatroda sessiz duruken bir piknik veya futbol maçında oldukça gürültülü olabiliriz.

Bundan dolayı davranış çeşitli bağlamlara bağımlıdır denilebilir. Belli bir zamanda uygun olan davranış bağlamdaki küçük bir değişimden sonra artık uygun olmayabilir. Bu nokta Jane Goodalls’ın şempanzelerin davranış paternlerini inceleyen grafiklerinde iyi vurgulanmıştır. Sosyal grubun herhangi bir andaki düzeni her bir şempanzenin davranışını da belirlemektedir. Çeşitli hayvanların varlığı ve bazı duruşlarında bir şempanze cesur ve rahat dururken, farklı bir grup hayvanla karşılaştığında sessiz ve ürkek olabilir. Bağlamın değerlendirilmesindeki güçlük ve hatalar ağır sonuçlara yol açabilir.

Sosyalizasyonu yüksek primatlarda frontal lobun oldukça büyük olması tesadüf değildir. Aile büyüklerimizin yanındaki davranışlarımızla en yakın arkadaşlarımızla olduğumuzdaki davranışlarımızı karşılaştırdığımızda sosyal bağlamın önemini kolayca görebiliriz. Her iki durumda sesimizin tonu, kullandığımız argo ve küfürlü sözcüklerin miktarı, diyaloğun içeriği oldukça farklılık gösterir.

Belli bir bağlam için davranış seçimi temporal lobdan inferiyor frontal kortekse iletilen detaylı duyusal bilgileri gereksinir. Affektif kontekst ise amigdalanın da sürece katılımını gereksinir. Orbital frontal korteks lezyonu olan insanlar-kapalı kafa travmasında sıktır- bağlamlar konusunda güçlük yaşarlar ve bundan dolayı sıklıkla pot kırarlar.

Otonoetik Farkındalık

Davranışlarımız yalnızca sıralı bellek, duyusal girdiler veya bağlamla belirlenmez aynı zamanda yaşam boyu edinilen tecrübe ve amaçlardan da etkilenir. Tulving bu otobiyografik bilgiye otonoetik farkındalık demiştir. Tulving’e göre otoneotik farkındalık kişinin kendiliğini zaman boyunca devamlılık gösteren bir bağlamda fark etmesini sağlar.

Otonoetik farkındalıkta bozukluk olduğunda bireyin davranışını düzenlemesinde güçleşir. Davranışlarımız geçmiş tecrübelerimiz ve gelecek ile ilgili hedeflerimizin de etkisi altındadır. Orbital frontal bölgede lezyonu olan hastalar bu kendilik bilgisinden yoksundurlar ve günlük yaşamda büyük güçlükler yaşarlar. Levine ve arkadaşları kapalı kafa travmasından dolayı orbitofrontal bölgesi hasarlanmış bir tezgahtar olan M.L.  vakasını tanımlamışlardır. M.L. 10 yıllık eşi ile yakın ilişki kurmakta ve sürdürmekte güçlükler yaşamaktaydı. ‘’Eşim ile ilgili zor zamanlar yaşıyorum, neden onunla evlendiğimi anlayamıyorum….bir zamanlar mutlu olmalıymışım diye düşündüm, sorduğumda öyleydin dediler.’’ Böyle bir belirti günlük yaşamı belirgin olarak bozar fakat bu belirtiyi bir nöropsikolojik test ile yakalamak kolay değildir çünkü özel bireysel yaşantıya dayanmaktadır.

Yürütücü İşlevler

Yürütücü işlevler terimi son yıllarda oldukça popüler olmuştur. Buna rağmen birçok profesyonel için bu terimin anlamı henüz belirsizdir. Psikiyatristler bu terime olan aşinalıklarına rağmen klinik uygulamada hastalarının yaşamları ile bu işlevler arasında ilişki kurmaya çalıştıklarında zorluklar yaşayabilmektedirler. Şimdi yürütücü işlevlerin yapısını, hangi faktörleri içerdiğini ve bu bilginin bir erişkin insanın hayatını sürdürmesine nasıl katkılarda bulunduğunu tartışalım.

Yürütücü işlevlerin ne anlama geldiğini geniş olarak tanımlayacak olursak insanın yapmayı dilediği şeyleri başarabilmesi için amaçlarına yönelik davranışları düzenleyebilmesi becerisidir. Yürütücü işlevler şemsiyesi altında düşünebileceğimiz birçok yeti bu terimin kurulumundan önce araştırmaların konusu olmuştur. Örneğin dikkat, dürtü kontrolü, işlem belleği yürütücü işlevlerin birer parçası olmakla birlikte beyin-davranış literatüründe yer almaları bu teriminden öncedir. Yürütücü işlevlerin çok değişkenli yapısı anlaşılmakla birlikte sinirbilim çevrelerinde hangi yetilerin nasıl bu terimin altında sınıflandırıldığı, hangi özeliklerde ortaklaştıkları, başka davranışların (amaca erişmekte yardımcı olan) neden bu çatı altında sınıflandırılmadığı üzerine olan tartışmalar sürmektedir. Bu sorunlara yanıtlar oluşturabilmek için yürütücü işlevlerin şimdiki anlamını kazanmasını sağlayan tarihi olayları, nörolojik korelatları ve içerdiği özellikli davranışları anlamak gerekmektedir.

Yİ yapısında yer alan bölümler daha önceden araştırılmaya başlanmış olsa da bu konudaki araştırma zenginliğinin genişlemesi kazalar sonucunda bu yetilerini kaybetmiş insanların profesyoneler tarafından derinlemesine çalışılmasıyla başlamıştır. Klinisyenler hastalarının (sıklıkla ağır kafa travması yaşamış olan) birçok basit işi kendi kendilerine, kolayca gerçekleştirebilirken yüksek düzeyli amaçlar için davranışlarını düzenlemek ve ayarlamak konusunda ağır zorluklar yaşadıklarını gözlemişlerdir.

Bu vakalardan en ünlüsü ve önemlisi Phineas Gage’in öyküsüdür. 1842 yılında bir demiryolu çalışmasında meydana gelen bir patlama sonucunda büyük bir çubuk kafasını delmiş ve frontal loblarını yaralamıştır. O anda konvülsiyon geçirerek sırt üstü düşmüş, kısa bir süre sonra sessiz, sersemlemiş fakat uyanık bir duruma gelmiştir. Birkaç dakika içerisinde konuşabilmiş, dik durabilmiş ve kasbadaki oteline kadar bir öküz arabasını kullanabilmiştir.  Yaralanmadan bir saat sonra Gage yürüyebilmiş ve konuşabilmiş, hekimine ve arkadaşlarına nasıl yaralandığını anlatabilecek duruma gelmiştir. Gelişen yara enfeksiyonunu da atlatarak iki ay içinde birçok işlevi yerine getirebilecek düzeyde iyileşme göstermiştir. Kısa bir süre sonra duymasında problem olmaması, sağ gözünün görebilmesi  ve konuşabilmesine rağmen birçok açıdan Gage’in değiştiği gözlenmiştir. Yaralanmadan önceki sağlam düşünce yapısı ve sorumluluk sahibi kişiliğinin tersine aceleci, küfürlü konuşan, başkalarına saygı duymayan bir insan haline gelmiş, daha da önemlisi büyük zorluklar ile gerçekleştirmekte olduğu bir çok projeden vazgeçmiştir. Sonuç olarak Gage yeni edinmiş olduğu liderlik görevini artık sürdürememiş ve farklı, garip işlerde çalışmıştır. 1861’de hayatını kaybettiğinde bir sirkte çalışmaktaydı.

Bu olay ve sonrasındaki klinik gözlemler, araştırmalar yürütücü işlevlerin özelliklerinin anlaşılması ve geliştirilmesinde önemli yere sahiptir. Yİ’lerin üç ana özelliği; prefrontal korteks ile olan ilişkileri, geç dönemlerde gelişmelerinin tamamlanmasına olan yatkınlıkları, zihinsel planlamaya katkıda bulunmalarıdır.

Phineas Gage ve diğer vakaların ortak özelliği prefrontal korteksin hasarlanmış olmasıdır. Prefrontal korteks tek başına değil talamus, bazal gangliya ve birçok başka devre ile ilişkiler kurarak bu üst düzey yetilerin düzenlenmesini sağlar. Bu devreler frontostriyatal, frontopariyetal, frontoserebellar yolları kapsar. Bu nöral bağlantıların tam olarak anlaşılamadığı zamanlarda prefrontal korteks tek başına yürütücü işlevlerin tümünden sorumlu tutulmuştu. Bu yaklaşım neden bazı davranışların amaca ulaşmaya hizmet etmesine rağmen yürütücü işlevler yapısında sınıflandırılmadığını anlamamıza yardımcı olabilir. Örneğin neden bilişsel esneklik ve set değiştirme yürütücü işlevlerden sayılırken okumak birçok amaca ulaşmakta ana bir yol olmasına rağmen yürütücü işlevlerden sayılmamaktadır? Bu noktada durmalı ve şu ilk kuralı düşünmeliyiz; bir davranış prefrontal korteks kaynaklı değilse yürütücü işlevler yapısında sınıflandırılamaz.

Prefrontal korteks en geç gelişen kortikal yapılardan biridir. Tam maturasyonu ergenlikte pik yapar ve genç yetişkinliğe kadar sürer. Bu beyin sisteminin geç gelişmesi dolayısı ile yürütücü işlevlerin genç yetişkinliğe kadar tam olarak ifade bulamayacağı düşünülebilir. İşte  bu geç gelişen bilişsel işlevler- ergenlikte kazanılmaları hızlanan ve erişkinlikte tam olgunlaşan- Yİ yapısının parçalarıdır. Bu noktayı daha iyi anlayabilmemiz için 10 yaşında bir çocuk ile 25 yaşında bir yetişkini karşılaştırabiliriz. Odada yürümeleri istendiğinde ikisinin duruşu ve yürüyüşü ile ilgili herhangi bir farklılık genellikle gözlenmeyecektir fakat olgunlaşmış bir yürütücü işlevi gereksinen bir görev verildiğinde fark ortaya çıkacaktır. Örneğin bu iki bireyden bir saatlik ders boyunca yerlerinde sabit oturmaları, mortgage almaları, küçük bir iş yeri kurmaları, aile bağlarını düzenlemeleri istendiğinde 25 yaşındaki erişkin bireyin bu hedeflere ulaşmasının çok da zor olmayacağı fakat 10 yalındaki bireyin yürütücü işlevlerin kullanılmasını gereksinen bu durumları yönetmekte büyük zorluğu olacağı görülecektir.

Yukarıdaki örnekleri yürütücü işlevler açısından değerlendirelim. Bir saat boyunca oturup bir ders dinlemek uzun süreli dikkat, dikkat dağıtıcıların (çelici) engellenmesini gereksinir. Bu iki davranış aç bir mide veya gece oynanacak kupa maçına rağmen bizim odağımızda ders dinlemenin olmasını sağlar. Diğer örnekler sadece dikkatten öte amaçlara ulaşmak için çeşitli basamakları planlamayı, ortaya çıkabilecek engelleri öngörmeyi, işe başlayabilmeyi gereksinmektedir. Bir projeye başlandığında birey sözel ve görsel hatırlatıcıları izleyerek doğru yolda olup olmadığını fark edebilmeli, öngörülememiş engellerle karşılaştığında bunları aşmak için gerekli müdahaleleri yapabilmeli, yeni planlara geçiş yapabilmeli, önceki işlevsel olmayan planlarla çok fazla uğraşmamalıdır.

Yukarıda 25 yaşındaki bireyden yapması istenen görevlerin tümü öncelikle düşünme sonra da harekete geçmeyi içerir. Yürütücü işlevlerin üçüncü özelliği harekete geçilmeden evvel zihinde enine boyuna düşünülmesi, aksaklıkların öngörülmesi, çıkabilecek aksaklıklara karşı çözümler bulunması, bunların değerlendirilmesi ve nasıl ilerleneceğinin saptanmasıdır. Olgunlaşmış yürütücü işlevler için zihinde bir fikrin ve hareketin işlenebilmesi yetisi büyük önem taşır. Bu zihinsel aktivite süreci sürecin daha hızlı ve etkili ilerlemesini sağlamaktadır. Elbette bir amacın gerçekleşebilmesi için zihinde planlanan süreçlerin hayata sokulması gerekmektedir. Plana başlandıktan sonra da zihinsel planlamanın sürmesi ve zihinde süreçlerin izlenmesi amacın gerçekleşmesi için büyük önem taşımaktadır.

Sonuç olarak prefrontal korteks bütün kaynaklardan (duyusal sistemler, limbik sistem, subkortikal yapılar) gelen bilgileri toplar, bütünleştirir, formülleştirir,  uygular, denetler, değişiklikler yapar ve yargılar. Sonuçta ortaya çıkarılacak davranışa karar verir.  Farkındalık, bilinçlilik, dikkat, zeka, biliş ve kişilik, yargılama, akılcı neden bulma ve sebat etme işlevleri için gerekli olan işlem belleği işlevleri arasında sayılabilir.

Dorsolateral prefrontal korteks yürütücü işlevler; motor planlama, dikkati yönlendirme, bilişsel setleri değiştirme, dikkat ve işlem belleği aracılığı ile davranışı monitorize etme ve uyumlandırma işlevleri ile ilişkilidir. İşlem belleği bilginin algısal, bilişsel ve duygusal yönleriyle zihinde tutulabilmesini ve bu şekilde davranışın yönlendirilebilmesini sağlamaktadır. Hasarında yürütücü işlev bozuklukları olur; duygulanım, sosyal karar verme, yürütücü bellek, soyut düşünme ve amaçlılık bozulur, azalmış cinsel istek olabilir. REM uykusunda deaktive olan birkaç alandan biridir, canlı rüyalarla ilişkili olduğu da düşünülmektedir.

Orbitofrontal korteks sosyal katılım davranışları, sosyal, duygusal bilgileri değerlendirme, inhibe etme veya etkinlikte bulunma, karar vermeyi ve ödül sistemlerinis sağlar. Ödül sistemleri ile davranış kalıcılık kazanır. Lezyonlarında emosyonel labilite, disinhinbisyon, distraktibilite, hareketlilik, anormal cinsel davranışlar görülür.

Ventromediyal frontal korteks komplike sosyal durumlarda duygusal yaşantılar ile karar verme süreci arasında bağlantı kurulmasını sağlar. ‘‘theory of mind (zihin kuramı) -diğer bireyin isteklerini, inançlarını anlayabilme yetisi ’’, kendini yönetme gibi işlevleri gerçekleştirir Lezyonlarında yaratıcılık ve orjinallik kaybı, dikkatin bozulması ve uygunsuz duygu ve davranış sergilemeye yatkınlık görülebilir.

Anterior singulat korteks motivasyon, güdülenme, eyleme yönelme, dikkat, bellek ile ilişkilidir. Hasarında apati, abuli, akinetik mutizm görülür; spontan konuşma yokluğu, aynı heceyi tekrarlama, duygusal konuşma yokluğu.

 

III.  FRONTAL LOB İŞLEVLERİNİ DEĞERLENDİREN NÖROPSİKOLOJİK TESTLER

Yürütücü işlevlerin doğasını açıklamaya çalışan ilk araştırmacı Alexander Luria’dır (1966). Luria beyinde amaçlılık (intentionality)’den sorunlu bir sistem olduğunu ve bu sistemin; amaçların belirlenmesi, amaçlara doğru gidilmesi için planların yapılması, amaca uygun bilişsel süreçlerin belirlenmesi, bu ardışık süreçlerin sıralanması ve planın bu sıraya göre uygulanması, yapılan davranışların sonuçlarının değerlendirilmesinden sorunlu olduğunu belirtmiştir.

Bunu takiben literatürde yürütücü kontrol sistemi ile ilgili iki geniş bilişsel faaliyet tanımlanmıştır. Bunlardan ilki organizmanın içsel temsillere göre davranışını düzenleyebilmesi; yani planlar oluşturması ve bu planlar için davranışlar üretebilmesidir. İkincisi ise içsel temsillere göre davranışın düzenlenmesi ve öngörülmemiş bir durum ile karşılaştığında vites değiştirebilmesidir. Bu geçişlerle etkili bir biçimde başa çıkma yani çevredeki umulmadık olaylarda hızlı karar verebilme bir yetiye sahip olmayı gerektirir. Bu yeti zihinsel esneklik (mental flexibility) diye adlandırılabilir.

Günümüzde yürütücü kontrolün doğasına yönelik çok fazla araştırma bulunmaktadır. Ne yazık ki bu araştırmaların çoğu indirgemeci bir yaklaşım sunmakta ve yürütücü işlevlerin doğasına yönelik bir iç görüden kısmen uzak olmaktadır. Yürütücü kontrolün doğasının anahtarında neyin yattığına yönelik yapılan araştırmalarda belirli kategorik ayrımlar öne çıkmıştır. Örneğin duyusal modaliteler veya submodaliteler, sözel veya sözel olmayan uyaranlar, görsel veya uzaysal vs.

Bu yaklaşım özellikle işlem belleğinin araştırılması açısından önemli olmuştur. Bu çalışmalarda işlem belleği açısından iki önemli teori öne çıkmıştır. Bunlardan biri alan özgüllüğü (domain specificity), diğeri süreç özgüllüğü (process specificity)’dir. Alan özgüllüğü teorisine göre beynin farkı bölgeleri farklı bilgi türlerini işlemektedir (ör. uzaysal bilgi X nesne bilgisi). Bu teori posteriyor kortekslerdeki görsel işlemleyici akışın- nesne x uzay (ne x nerede)- bir uzantısıdır. Süreç özgüllüğü teorisi ise lezyon çalışmalarına dayanmakta ve değişik beyin bölgelerinin bir arada bilgiyi işletme ve muhafaza etmeye katkıda bulunduğunu belirtmektedir. Tulving bilgi kodlama ve geri çağırma süreçlerinde hemisferik bir asimetrinin mevcut olduğunu söylemiştir. Bu teoriye göre epizodik kodlamada daha büyük sol hemisfer aktivasyonu, epizodik geri çağrmada ise daha büyük sağ hemisfer aktivasyonu bulunmaktadır. Sol prefrontal kotikal alanların semantik bellekten bilgilerin çağrılması ve çağrılan bilginin yeni halinin epizodik belleğe kaydından sorumlu olduğu, sağ prefrontal korteks alanlarının ise epizodik bellekten bilgi çağırmada daha sık rol oynadığı söylenebilir.

Bu şekilde bölümlere ayırarak incelemek keşifsel amaçlar ve iyi kontrollü deneyler düzenleme açısından mantıklı görünse de yürütücü kontrolün doğasını yöntem ve sürece indirgeyerek çalışmak her bulgu için yeni bir altsistem bulmayı gerekli kılacaktır. Çok özelleşmiş şeyleri çalışan araştırmaları aşan daha kapsamlı ve birleşik bir yürütücü kontrol teorisi ile yola çıkan araştırmalar planlanmadıkça yürütücü kontrolün gerçek resmine ulaşmak oldukça zor olacaktır.

Son zamanlarda yürütücü kontrol için yeni nöroanatomik lokalizasyonlar da gündeme gelmiştir. Bunlar anterior singulat, bazal ganglia, dorsolateral talamik nükleus, serebellum ve ventral mezensefalondur. Bu nedenle artık yürütücü işlevler söz konusu olduğunda sadece frontal lobun anılmaması gerekmektedir. Bu noktada yürütücü kontrol çok değişkenli olup tek bir yapıya gönderme yapan bir kavram olmaktan uzaktır ve en azından şu bileşenlere sahiptir; amaç saptamak, bilişsel araç seçmek, bilişsel değişiklik (switch) ve zihinsel esneklik, sonuçları değerlendirmek ve yürütülen plana adapte olabilmek.

Yürütücü kontrol tek bir yapı olarak ele alınmadığından tek bir test ile değerlendirilmesi imkansızdır. Yürütücü kontrolün değişik bölümlerini değerlendiren birçok test vardır.

Klasik bir nöropsikolojik testte belirli bir yanıt doğru, diğerleri ise yanlıştır. Neyin doğru ve neyin yanlış olduğu testin deseninde mevcutur ve seçimi yapmakta olan hastanın bilgisinin dışındadır. Klasik bir nöropsikolojik test bundan dolayı deterministik (belirlenimci) ve veridical (gerçeğe uygun)’dur. Testlerin bu katı yapısı yürütücü kontrol bozukluklarının klinik değerlendirmesindeki etkinliklerini azaltmaktadır. Gerçeğe uygunluktansa aktör merkezli karar vermeyi değerlendiren yeni testlere ihtiyaç vardır.

Aktör merkezli ve gerçeğe uygun karar verme süreçleri farklı mekanizmalara dayanır. Gerçeğe uygun karar verme aktörden bağımsız dış bir olaya verilen doğru yanıta dayanmakta aktör merkezli karar verme ise aktörün önceliklerini dikkate almaktadır. Bir bireyin restotranda ne sipariş vereceği belirsiz bir durumdur. Bireysel önceliklerini değerlendirdiğinde birey seçimini hızla yapar ama bu seçim rastgele değildir. Bu öncelikler menünün içeriğini değil bireyi karakterize eder. Öncelikler sıralandığında bu durumun belirsizliği kaybolur ve karar verme sürecinin devamı gerçeğe uygun hale gelir. Duruma uygun maddeleri seçmek kişisel özellikler dışlandığında yürütücü kontrol için oldukça indirgeyici olabilir. Örneğin kredi kartı olmayan ve az parası olan bir kişi en uygun fiyatlı başlangıç yemeğini sipariş edebilir, bunun tersi çok zengin ve sevgilisini etkilemeye çalışan zengin bir kişi en pahalı yemeği sipariş edebilir.

Gerçek hayatta aktör merkezli karar verme gerçeğe uygun karar vermenin üstündedir. Bir bireyin en iyi tercihi sadece dışarıdaki bir durumla değerlendirilemez. Çünkü bir yanıtın seçimi bireyin ihtiyaçları ve bu ihtiyaçları nasıl algıladığı ile çok yakından ilişkilidir.

Prefrontal korteks organizmanın dış ve iç çevresinden gelen nöral uyarıları entegre etmekte ve bu entegrasyon aktör merkezli davranışların ve amaçlılığın (intentionality) temelini oluşturmaktadır. Frontal lob taskları olarak bilinen birçok test aktör merkezli olmaması ve gerçeğe uygunluğu değerlendirmesi dolayısı ile frontal işlevleri aydınlatmaktan uzaktır. Prefrontal korteks özellikle aktör merkezli karar verme süreçlerinde rol oynamakta ve bunu değerlendirmek için yenilikçi deneysel yöntemlere ihtiyaç duyulmaktadır. Günümüzde çok az test aktör merkezli adaptif karar verme süreçlerini değerlendirmektedir, iki test bu konuda öne çıkmaktadır; Kognitif Bias Taskı (KBT), Iowa Kumar Testi (IKT).

Gerçeğe Uygunluğu Değerlendiren (Aktör Merkezli Olmayan) Testlerden Örnekler

Wisconsin Kart Eşleme Testi

Deneğe her biri farklı renk ve şekil içeren 60 kart verilir. Kartları örnek dizilimin altına dizmesi istenir. Dizim tekniğini test edenin onaylayıp onaylamamasından bulmaya çalışır. Dizim düzeni sırasıyla renk, form ve sayı şeklinde olmalıdır. Denek doğru stratejiyi saptayıp 10 kart dizdikten sonra kural değiştirilir, yeni kuralı bulması istenir. Grant ve Berg tarafından geliştirilmiştir (1948). Zihinsel esneklik, bilişsel setleri değiştirirken geribildirim alabilme ve amaca yönelik davranışı değerlendirmeyi olanaklı kılar. 6.5 yaşından 89 yaşına kadar olan normları belirlenmiştir.

Kule Testleri

En sık kullanılanları Londra ve Toronto kulesi testleridir. Kule testleri plan yapabilme yetisini değerlendirir. Deneklerden parçaların belirlenmiş bir dizilimi ile bir kule veya piramit yapmaları istenir. Sadece tek el kullanarak, her seferde tek bir parça oynatarak ve küçük parça üzerine büyük parça koymadan en az hareket sayısı ile çözümü bulmaları beklenir.

Luria Testleri

Luria’nın değişen diziler testi uygunsuz yanıtları engelleme yeteneğini değerlendiren kolay bir testtir. Bu testte denekten birbiri ardına gelen ‘‘m ve n’’ veya ‘‘açık üçgen ve kare’’ gibi şekilleri kopyalaması ve sayfanın sonuna dek kalemi bırakmadan aynı paterni tekrarlaması istenir. Dikkat ve planlama bozukluğu olan hastalar aynı şekli ard arda kopyalama eğiliminde olabilirler (perseverasyon). Gene Luria’nın motor sıralama testinde benzer olarak üç el postürünün-masaya önce yumruk, sonra elin kenarı ve sonra el ayası ile vurulması- ardışık şekilde tekrarlayan diziler halinde hastaya yaptırılmasıdır, bu test deneğin motor kusuru olmaması koşulunda sıraya koyma ve yanıtı engelleme yetisini değerlendirir.

 

 

 

Frontal Değerlendirme Aracı (FDA)

Frontal lob disfonksiyonuna duyarlı, kolay uygulanabilen, yatak başında da tercih edilebilecek bir araçtır. 6 farklı alanda değerlendirme yapar.

1)Benzerlikler-kavramsallaştırma

2)Sözel akıcılık (zihinsel esneklik)

3)Motor seriler (programlama)

4)Şaşırtmalı yönergeler (sataşmalara duyarlılık)

5)Git-gitme (baskılama kontrolü)

6)Prehension davranışı (çevresel otonomi)

 

Zihin Kuramı (TOM)-FOPA Testleri

Zihin kuramı başkalarının zihinsel durumuna yönelik (bilgi, amaç, inanış, duygu, istek) çıkarsamalar yapabilme yetisidir.

Zihin kuramını değerlendiren testler daha çok otistik spektrum bozukluğu olan çocuklara yönelik geliştirilmiş, şizofreni ve diğer psikiyatrik hastalıklarda da kullanılmışlardır.

En sık kullanılan testler yanlış inanç testleri, pot kırmayı fark etme (FOPA), imayı anlama, aldatma, dolaylı anlatım, karikatürdeki amacın çıkarsanması gibi testlerdir.

Özellikle temporal kutup, posterior süperior temporal sulkus ve ventromediyal prefrontal korteks ile ilişkili bir işlevdir

 

Aktör Merkezli Testler

Kognitif Bias Taskı (KBT)

KBT beş farklı boyutta uyaran ile ilişkilidir. Bunlar renk (kırmızı/mavi), şekil (daire/kare), sayı (bir/iki), boyut (büyük/küçük), dış hat (çerçeveli/tek renkle doldurulmuş). 32 farklı uyaran oluşturulabilir. Herhangi iki uyaran benzer özellik sayısı açısından karşılaştırılabilir. 0 ile 5 arasında bir benzerlik indeksi hesaplanabilir.

Deneğe hedef bir kart ve yanında iki kart gösteriliyor, hoşuna giden kartı seç deniyor. Benzerlik endeksleri hesaplanıyor. Düşük ve yüksek skorlar deneğin hedefin özelliklerini (benzerlik veya farklılık) gözeterek seçim yaptığını (bağlamla ilişkili), ortada alınan skorlar ise bağlamdan bağımsız bir seçim yaptığını göstermektedir

KBT’nin kendine has özelliği deneğin dışsal herhangi bir uyaranın özellikleri ya da sınırlamalarına bağlı kalmaksızın kendi tercihlerini gözeterek seçim yapmasıdır. KBT ile yapılan çalışmalar yanıtların seçimi belirsiz ve deneğe özgü olduğu sürece testin prefrontal lezyonlara duyarlı olduğunu fakat belirsizlik kalktığında prefrontal lezyonun etkinsinin yok olduğunu göstermiştir.

Iowa Kumar Testi (IKT)

Bu test ventromediyal prefrontal korteks hasarı bulunan hastalarda karar verme bozukluklarının saptanması amacıyla geliştirilmiştir. Test temelde değişen kazanma-kaybetme oranlarında bir kumar oyununun simulasyonudur. Bechara ve arkadaşları ventromediyal prefrontal korteks hasarında IKT skorları ile en fazla ilişki gösteren faktörün bir işte sebat edememe olduğunu saptamışlardır. Aynı çalışmacılar madde bağımlılığında da ventromediyal prefrontal korteks lezyonu benzeri davranışlar göründüğünü bildirmişlerdir.

 

ÖNERİLEN OKUMA LİSTESİ

 

 

Anderson, Executive Functions And Frontal Lobes, 2008

 

Bird et al. The impact of extensive medial frontal lobe damage on `Theory of Mind’ and cognition Brain (2004), 127, 914±928

 

Bush, G., Luu, P., & Posner, M. I. (2000). Cognitive and emotional influences in anterior cingulated cortex. Trends in Cognitive Sciences, 4(6), 215–222.

 

Chan et al. Assessment of executive functions: Review of instruments and identification of critical issuesArchives of Clinical Neuropsychology 23 (2008) 201–216

 

Clark, L., Bechara, A., Damasio, H., Aitken, M. R., Sahakian, B. J., & Robbins, T. W. (2008). Differential effects of insular and ventromedial prefrontal cortex lesions On risky decision making. Brain, 131, 1311–1322.

 

Damasio, Decartes’ın Yanılgısı, üçüncü basım, 2006

 

Gazzaniga, Cognitive Neuroscience, 2000

Goldberg E Neuropsychologic assessment of frontal lobe dysfunction. Psychiatr Clin North Am. 2005 Sep;28(3):567-80, 578-9.

Gelder MG, New Oxford Textbook of Psychiatry, second edition, 2009

Gregory, C., Lough, S., Stone, V., Erzinclioglu, S., Martin, L., Baron-Cohen, S., et al.

(2002). Theory of mind in patients with frontal variant frontotemporal dementia

and Alzheimer’s disease: Theoretical and practical implications. Brain, 125,752–764.

Jacopy et al.Oxford Textbook of Old Age Psychiatry, 2008

 

Kaplan&Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry Ninth Edition, 2009

 

Karakaş, Beyin ve Nöropsikoloji, 2003

 

Lough, S., Kipps, C. M., Treise, C., Watson, P., Blair, J. R., & Hodges, J. R. (2006). Social

reasoning, emotion andempathyin frontotemporal dementia. Neuropsychologia,

44, 950–958.

 

Lezak, Neuropsychological Assessment, fourth edition, 2004

 

Mesulam M., Principles of Behavioral and Cognitive Neurology, Second Edition, 2000

 

Miller, Behavioral Neurology of Dementia,2009

 

Miller, The Human Frontal Lobes; Functions and Disorders, second edition, 2007

 

Öztürk MO, Ruh Sağlığı ve Bozuklukları, 11. Baskı, 2008

 

Radford NG, Woodruff B. Frontotemporal dementia. Continuum, Dementia, 2004;10(1);58-80

 

Shamay-Tsoory, S. G., Aharon-Peretz, J., & Perry, D. (2009). Two systems for empathy: A double dissociation between emotional and cognitive empathy in inferior frontal gyrus versus ventromedial prefrontal lesions. Brain, 132, 617–627.

 

Zald DH, Andreotti C, Neuropsychological assessment of the orbital and ventromedial prefrontal cortex, Neuropsychologia: 48 (2010) 3377–3391.

6 Replies to “Frontal Lob İşlevleri”

    1. Temizleme isteği geldikçe temizlemeye başlama durumunu uzatmaya çalış pisliğe ihtiyacimiz olduğunu düşünerek ufak ufak dokun ciddi durumda ise yardım öneririm

  1. Ama bunu bildigin halde birseyleri erteliyorsan surekli ve sonunda biriktiginde son anda mukemmel ev sahibi olmaya calisiyorsan isin zor bence. Mukemmelliyetci olmak zor. Insan bazen farkinda bile olmuyor aslinda mukemmeli istediginin. Bastan savma yaptigini dusunuyor bazi seyleri ama aslinda kendi icinde bir duzeni vardir herkesin. ‘Kalabalik ve mutlu’ adlinyabanci filmi tavsiye ederim.

  2. Titizlik hastalığı bence en iyi konu komşunun, akrabaların evine temizliğe giderek yenilir. Titizlenirsin, titizlenirsin işi iyice abartınca bir bıkkınlık, yorgunluk gelir normale, yada normale yakın seviyelere dönersin.

Bir Cevap Yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir