Obezite için davranış terapisi

Türk Obezite Vakfı için 2009’da hazırlanan, obezitede davranış terapisinin ayrıntılarını içeren bir metni ilginize sunuyoruz – TurkPsikiyatri |

 

 

 

Obezite için davranış terapisi; yeme davranışını, aktivite düzeyini ve düşünce şekillerini değiştirmeyi içeren ve bireye özgü planlanan bir tür psikoterapidir.

Davranış terapisi ile hasta, düşük kalorili beslenme ve daha hareketli bir yaşam tarzı gibi bazı beceriler ile kilosunu kontrol edebilmektedir.

Değerlendirme ve Hastaya Özgü Bilgilerin Derlenmesi
İlk değerlendirme sırasında klinisyen mutlaka yargılamayan, destekleyici ve duyarlı bir tutum takınmalıdır.

Davranış tedavisi öncesinde her hasta için beden ağırlığı öyküsü, daha önce kilo kaybetmek için girişimleri, çevresel stressörler ve komorbid psikiyatrik durum değerlendirilmelidir. Psikiyatrik komorbiditesinin şiddetine göre hasta için obezitenin davranış terapisi; depresyon,distimi, alkol-madde kötüye kullanımı ya da bağımlılığı, anksiyete bozukluğu ve hatta yeme bozukluğu (özellikle tıkınırcasına yeme bozukluğu veya gece yeme sendromu) gibi durumların öncelikli tedavi gereksinimine göre ertelenebilir.

Yemek yeme alışkanlıklarının da obeziteyle ilişkil olduğu bilinmektedir. Örnek olarak onyıllar içinde lezzetli, yüksek kalorili ve hızlı tüketilebilir gıdalara yönelme ve dışarıda yeme(1,2) miktarında artış gözlenmiştir. Evde alışverişi kimin yaptığı, kimin yemek hazırladığı, saat kaçta yemek yendiği, yemek yeme ortamının nasıl olduğu(yemeğe eşlik eden diğer uyaranlar, örnek olarak televizyon izlerken yemek yiyor mu) gibi bilgilerin saptanması, yemek yeme davranışının bağlamını kavramada önemli olabilmektedir.

Davranışsal etkenler değerlendirileceğinde, hastanın tipik bir yeme gününü anlatmasını istemek yararlı olabilir. Ana öğünler, ara öğünler, kaçamaklar vb. o bireye özgü şekilde saptanmalıdır. Bu bilgiler saptanırken, obez kişilerin yedikleri miktarları yaklaşık %50 oranında az söylediklerini de dikkate almak gerekir (3).

Danışan kişinin fiziksel aktivite düzeyine ilişkin bilgi almak da son derece önemlidir. Her gün yaklaşık ne kadar yürüdüğü, ne kadar merdiven çıktığı, TV karşısında veya masasında ne kadar oturduğu gibi hem fiziksel aktivite, hem de sedanter durumların aytıntılı bir şekilde saptanması gereklidir.

Hastanın beden imgesi ve kendi görünüşüne ilişkin ne hissettiği de ele alınmalıdır.

Davranış Terapisi: Temel İlkeler

Davranış tedavisindeki temel kavram koşullanmadır. Bir davranıştan önce ya da sonra sunulan uyaranlar, beyinde o davranışla ilişkili şekilde kodlanmaktadır. Örnek olarak yemek yeme, sıklıkla televizyon izleme ile birlikte kodlanır. Bu iki durum ne kadar fazla birlikte yapılır ise, aralarında o kadar güçlü bir ilişki kurulur.

Tüm davranışlar, gerçekleştirildikten sonra uyandırdığı hoşnutluk düzeyine göre bir pekiştirme değerine sahiptir. Örnek olarak çok sevilen bir yemek, uyandırdığı hoşnutluk fazla olduğu için olumlu olarak pekiştirilir ve tekrarlanma olasılığı artar. Sedanter ve obez bir kişi günde birkaç kilometre koşmaya kalkarsa yaşayacağı rahatsızlık ise olumsuz olarak pekiştirilir ve bu davranışın tekrarlanma olasılığı azalmış olur. Bilişsel terapide düşünce ve imgeler de, davranışı etkileyen içsel uyaranlar olarak kabul edilir. Örneğin yeme davranışını tetikleyen zaman, yer, kişi gibi uyaranlar, uygunsuz yeme davranışı ve sonrasındaki hissedilen duyumlar (suçluluk vb.) birbiriyle ilişkili kabul edilir.

Davranış terapisinin üç temel özelliği vardır: (1) Amaca yöneliktir: ölçülebilir, değerlendirilebilir hedefler amaç olarak belirlenir (günde 10.000 adım yürüyüş gibi); (2) Süreç yönelimlidir: bireyler, değişim için yapmaları gereken şeyleri, ne zaman, kiminle, nerede, nasıl yapacaklarını belirlerler. Bu yaklaşım, bir tür beceri edindirme kabul edilebilir ve bir müzik enstrümanı çalmaya benzetilebilir; (3) Küçük değişimlere odaklanır: Daha zor hedefler için daha basit adımların başarılması gereklidir(4).

Davranış terapisi; bölümler halinde ele alınmış olan kendini gözleme becerisinin geliştirilmesi, uyaran kontrolü ve bilişsel yeniden yapılandırmadan oluşan, yaklaşık 16-26 hafta süren bir terapidir(4). Zaman sınırlaması, diğer psikoterapilerde olduğu gibi hastaların çaba sarfetme düzeylerini artırmaktadır.

Kendini gözleme becerisinin sağlanması

Bireyin kendini gözleme becerisi kazanması, davranışçı tedavinin en önemli bileşeni kabul edilebilir. Kendini gözleme (kaydetme) sıklığının miktarı ile uzun dönemli kilo kaybı arasında olumlu ilişki gösterilmiştir (5). Kendini gözleme (kaydetme) temelde kişinin tüm yedikleri(türü, miktarı ve kalori değeri), fiziksel aktivite düzeyi, kilosu gibi tüm ayrıntıların sürekli izlenmesini içerir.

Uyaran kontrolünün sağlanması

Fast-food restauranlar, açık büfeler, sınırsız yeme promosyonları, alışveriş merkezindeki bazı reyonlar, uygunsuz yeme ile ilişkili uyaranlar kabul edilebilir. Alışveriş merkezinde bu tür sorunu olan kişiler için “alışveriş listesi” dışında alışveriş yapmama kuralı getirilebilir. Evde yemekleri kolayca görebileceği yerlerden uzak tutmak, yemekte porsiyon büyüklüklerini daha küçük tutmak, yemek biter bitmez bulaşıkları yıkamak (kalan yemeklerin atıştırılmasını önlemek için) bu tür uyaranları kontrol etmek adına yararlı düzenlemeler olabilir(6). Bu tür düzenlemeleri öğretebilmek için “gözden uzak, gönülden uzak, mideden uzak” ifadesi anımsatıcı olabilir.
Yeme ile ilişkili uyaranlardan uzak olmanın yanı sıra, egzersizi kolaylaştırıcı uyaranlar (spor ayakkabılarının sürekli kapının yanında durması, egzersiz çizelgesini buzdolabına yapıştırmak gibi) da etkili olabilmektedir.

Uyaran kontrolüne ilişkin temel mantık hasta tarafından anlaşıldığında, kendisi de birçok uyaran kontrolü davranışı geliştirebilir ve bunları paylaşabilir.

Bilişsel yeniden yapılandırma

Diyetin hiçbir zaman başarılı olamayacağı düşüncesi, gerçek dışı yeme ve kilo hedefleri, fazla yeme ya da kilo kaybedemediği durumlarda aşırı eleştirel ya da umutsuz düşünceler belirlenebilir.

Bu teknikte, belirlenen olumsuz düşünceler üzerinde çalışılarak daha gerçeğe yakın olanları ile değiştirilmeleri sağlanır.

Diyet değişiklikleri

Beslenme önerileri, %30’undan azı yağ olan, erkekler için 1500-1800 kkal ve kadınlar için 1200-1500 kkal sınırlamasını içermektedir. Diyet içinde bireyin hoşlandığı yağlı ve tuzlu gıdaların kısıtlanmadığı fakat kalori hesaplamasının son derece önemli olduğu yaklaşımlar bulunmaktadır. Diyet değişikliklerinde çok az kalorili diyetler, porsiyon kontrolleri, yüksek proteinli ve düşük karbonhidratlı diyetler gibi farklı yaklaşımlar kullanılmaktadır.

Fiziksel aktivite değişimi

Fiziksel aktivite düzeyi, aşırı kilolu bireylerde hipertansiyon, dislipidemi ve diyabet gibi hastalıklar için bağımsız risk faktörüdür (7). Fiziksel aktivite düzenlemeleri, obezitenin davranışçı tedavisine mutlaka entegre edilmelidir.

Fiziksel aktivite düzeyi düşük olduğu bilinen ve risk grubunda olan kişilerde, fazla miktarda ani yapılan fiziksel aktivitenin, kardiyovasküler yüklenme ve hipoglisemi gibi durumlarla ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle fiziksel aktivite değişimi planlanan bireylerin öncelikle kardiyovasküler, pulmoner, metabolik, yaş, gibi faktörler açısından risk değerlendirilmesine alınması ve buna göre fiziksel aktivite değişimi planlanması önerilmektedir.

Fiziksel aktivite programlarının kilo kaybetmede etkili olduğu net bir şekilde bilinmektedir ancak obez ve aşırı kilolu bireylerin, egzersiz programlarına uyumu ne yazık ki yeterli değildir. Bu nedenle, fiziksel aktivite önermeden önce, bu öneriyi uygulamasını engelleyecek bireye özgü değişkenlerin klinisyenler tarafından değerlendirilmesi uygun olacaktır.

Bu noktada hastanın değişim motivasyonunun düzeyi değerlendirilebilir. Motivasyonel görüşme ile saptanan motivasyon evresine göre müdahale planlanır. Örnek olarak fiziksel aktivite uygulaması için hazır olmayan ve daha önceki evrelerde takılmış durumda olan, örneğin henüz kilo verip vermeme konusunda yeterli bilgisi olmadığı için isteksiz olan bir hastaya doğrudan fiziksel aktivite önerildiği durumda, hastanın uyumu belirgin şekilde azalacaktır.

Farklı miktarlar olsa da, üzerinde en fazla uzlaşı sağlanan öneri, en az altı ay süren ve haftada en az 150 dakikalık orta düzeyde egzersiz yapılmasıdır (8). Orta düzeyde fiziksel egzersiz, kardiak rezervin %40-59’u ya da maksimal kalp atım rezervinin %55-70’i olarak tanımlanmaktadır (ttte).

Fiziksel egzersize ilk başlandığı zaman planlanan egzersiz düzeyi, motivasyonel açıdan da son derece önemlidir. Son derece yorucu programlarla egzersize başlandığında kişi zorlanacak ve vazgeçme olasılığı da artacaktır. Bunun yerine kısa süreli ve daha gerçekleştirilebilir hedefler ile, başarılı hissedip motive kalma olasılığı artacaktır.

Planlanmış egzersizlerin yanında, bireye özgü yaşam tarzı değişikliklerinin de, kilo kontrolünde etkili olduğu bilinmektedir (9) ancak bu alandaki veriler öznellik nedeniyle sınırlıdır.
Adım sayaçları (ya da bu özelliğe sahip cep telefonları) da, günlük egzersiz kontrolü için kullanılabilir. Daha iyi sağlık verileriyle ilişkilendirilmiş, hedeflenen egzersiz düzeyi, günde yaklaşık 10.000 adımdır(10). Günde yaklaşık 6.000-7.000 adım ile başlanması ve kademeli olarak 10.000 adım hedefine ulaşılması önerilmektedir.

Özet

Obezitenin tedavisine ilişkin en uygun yaklaşım; diyet, egzersiz, farmakoterapi, davranış düzenlemesi ve bilişsel tedavi stratejilerinin kombinasyonudur.
Obezite psikoterapisine başlarken psikiyatrik morbidite açısından tüm bireyler değerlendirilmeli ve bireye özgü öncelikler ve tercihler seçilmelidir.
Davranış terapileri; kendini gözleme becerisinin sağlanması, uyaran kontrolünün sağlanması ve bilişsel yeniden yapılandırma tekniklerini içermektedir.

Kaynaklar:
1 – French SA, StoryM, Jeffery RW. Environmental influences on eating and physical activity.
Annu Rev Public Health 2001;22:309–35
2 – McCrory MA, Fuss PJ, Hays NP, et al. Overeating in America: association between
restaurant food consumption and body fatness in healthy adult men and women ages 19 to
80. Obes Res 1999;7:564–71.
3 – Goris AH,Westerterp-PlantengaMS,Westerterp KR. Undereating and under-recording of
habitual food intake in obese men: selective underreporting of fat intake. Am J Clin Nutr
2000;71:130–4
4 – Wadden TA, Foster GD. Behavioral treatment of obesity. Med Clin North Amer 2000;84:
441–61
5 – Wadden TA.Characteristics of successfulweight lossmaintainers. In:AllisonDB, Pi-Sunyer
FX, editors. Obesity treatment: establishing goals, improving outcomes, and reviewing the
research agenda. New York: Plenum Press; 1995. p. 103–11
6 – Brownell KD. The LEARN program for weight management 2000. Dallas (TX): American
Health Publishing Company; 2000
7 – US Department of Health and Human Services. Physical activity and health: a report of the
SurgeonGeneral.Atlanta (GA):USDepartment ofHealth andHuman Services,Centers for
Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and
Health Promotion; 1996
8 – Pate RR, Pratt M, Blair SN, et al. Physical activity and public health: a recommendation
from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports
Medicine. JAMA 1995;273(5):402–7
9- Andersen R, Wadden T, Bartlett S, et al. Effects of lifestyle activity vs structured aerobic
exercise in obese women: a randomized trial. JAMA 1999;281:335–40
10 – Tudor-Locke C, Bassett DR. How many steps/day are enough? Preliminary pedometer
indices for public health. Sports Med 2004;34(1):1–8.

Türk Obezite Vakfı için 2009’da Dr. Direnç Sakarya, Dr. Vesile Şentürk ve Dr. Abdülkadir Çevik tarafından hazırlanmıştır.

One Reply to “Obezite için davranış terapisi”

  1. 1995 doğumlu kızımın obezite sorunu için davranış terapisi almak istiyoruz. Bu ikimizin de ortak kararı. Çünkü şimdiye kadar 4-5 diyetisyen yardımı aldık. Nasıl beslenilmesi gerektiğini biliyoruz ama sorun bu işi aşabileceğine inanmıyor olması. Bunun için davranış terapisini araştırdım ama güvenli ve suistimale uğramayacağımız bir yer aramaktayız. Sizlerin daha iyi bildiği üzere bu konu çok hassas. Kısır döngüden kurtulmamız için mailime cevabınızı bekliyorum.

    Saygılarımla

Bir Cevap Yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir